ФОНД СОЦИАЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПРИКАЗ
от 17 мая 2017 г. N 242

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКА
НАПРАВЛЕНИЯ ТЕРРИТОРИАЛЬНЫМ ОРГАНОМ ФОНДА СОЦИАЛЬНОГО
СТРАХОВАНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ЗАПРОСОВ В БАНК (ИНУЮ
КРЕДИТНУЮ ОРГАНИЗАЦИЮ) О НАЛИЧИИ СЧЕТОВ В БАНКЕ (ИНОЙ
КРЕДИТНОЙ ОРГАНИЗАЦИИ) И (ИЛИ) ОБ ОСТАТКАХ ДЕНЕЖНЫХ СРЕДСТВ
НА СЧЕТАХ, О ПРЕДСТАВЛЕНИИ ВЫПИСОК ПО ОПЕРАЦИЯМ НА СЧЕТАХ
ОРГАНИЗАЦИЙ, ИНДИВИДУАЛЬНЫХ ПРЕДПРИНИМАТЕЛЕЙ,
А ТАКЖЕ ФОРМ СООТВЕТСТВУЮЩИХ ЗАПРОСОВ

В соответствии с пунктом 6 статьи 22.2 Федерального закона от 24 июля 1998 г. N 125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1998, N 31, ст. 3803; 2016, N 1; ст. 14, N 27, ст. 4183) приказываю:

1. Утвердить по согласованию с Министерством труда и социальной защиты Российской Федерации:

Порядок направления территориальным органом Фонда социального страхования Российской Федерации запросов в банк (иную кредитную организацию) о наличии счетов в банке (иной кредитной организации) и (или) об остатках денежных средств на счетах, о представлении выписок по операциям на счетах организаций, индивидуальных предпринимателей согласно приложению N 1 к настоящему приказу;

форму запроса о представлении справки о наличии счетов согласно приложению N 2 к настоящему приказу;

форму запроса о представлении справки об остатках денежных средств на счетах согласно приложению N 3 к настоящему приказу;

форму запроса о представлении выписок по операциям на счетах согласно приложению N 4 к настоящему приказу.

2. Признать утратившим силу приказ Фонда социального страхования Российской Федерации от 29 декабря 2015 г. N 642 "Об утверждении Порядка направления территориальным органом Фонда социального страхования Российской Федерации запросов в банк о наличии счетов в банке и (или) об остатках денежных средств на счетах, о представлении выписок по операциям на счетах организаций, индивидуальных предпринимателей, а также форм соответствующих запросов" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 9 февраля 2016 г., регистрационный N 41026).

Председатель Фонда
А.С.КИГИМ

Приложение N 1
к приказу Фонда социального
страхования Российской Федерации
от 17 мая 2017 г. N 242

ПОРЯДОК
НАПРАВЛЕНИЯ ТЕРРИТОРИАЛЬНЫМ ОРГАНОМ ФОНДА СОЦИАЛЬНОГО
СТРАХОВАНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ЗАПРОСОВ В БАНК (ИНУЮ
КРЕДИТНУЮ ОРГАНИЗАЦИЮ) О НАЛИЧИИ СЧЕТОВ В БАНКЕ (ИНОЙ
КРЕДИТНОЙ ОРГАНИЗАЦИИ) И (ИЛИ) ОБ ОСТАТКАХ ДЕНЕЖНЫХ СРЕДСТВ
НА СЧЕТАХ, О ПРЕДСТАВЛЕНИИ ВЫПИСОК ПО ОПЕРАЦИЯМ НА СЧЕТАХ
ОРГАНИЗАЦИЙ, ИНДИВИДУАЛЬНЫХ ПРЕДПРИНИМАТЕЛЕЙ

1. Настоящий Порядок разработан в соответствии с пунктом 6 статьи 22.2 и подпунктом 8.6 пункта 1 статьи 18 Федерального закона от 24 июля 1998 г. N 125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний" (далее - Федеральный закон от 24 июля 1998 г. N 125-ФЗ).

2. Настоящий Порядок применяется в отношении открытых в банках (иных кредитных организациях) (далее - банки) счетов организаций, индивидуальных предпринимателей.

3. Запрос на бумажном носителе вручается территориальным органом Фонда социального страхования Российской Федерации (далее - территориальный орган Фонда) под расписку уполномоченному представителю банка или направляется территориальным органом Фонда в банк заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении.

При вручении запроса территориального органа Фонда под расписку уполномоченному представителю банка отметка уполномоченного представителя банка о получении запроса проставляется на копии запроса, которая возвращается должностному лицу территориального органа Фонда, вручившему запрос.

4. Исчисление срока, установленного пунктом 4 статьи 22.2 Федерального закона от 24 июля 1998 г. N 125-ФЗ (три дня), в течение которого банком в территориальный орган Фонда должна быть представлена справка (выписка) по запросу территориального органа Фонда, осуществляется:

1) для запроса, врученного под расписку уполномоченному представителю банка, - со дня, следующего за днем, указанным в отметке уполномоченного представителя банка о получении запроса;

2) для запроса, направленного в банк заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении, - со дня, следующего за днем вручения уполномоченному представителю банка почтового отправления, указанным в уведомлении о вручении.

5. Запрос представляется в банк территориальным органом Фонда на бланке территориального органа Фонда по форме, утвержденной в соответствии с пунктом 6 статьи 22.2 Федерального закона от 24 июля 1998 г. N 125-ФЗ, подписывается руководителем (заместителем руководителя) территориального органа Фонда и заверяется печатью территориального органа Фонда.

6. В мотивировочной части запроса указывается одно или оба из следующих оснований:

а) проведение выездных или камеральных проверок плательщиков страховых взносов;

б) вынесение решения о взыскании страховых взносов, пеней и штрафов за счет денежных средств, находящихся на счетах организаций, индивидуальных предпринимателей в банках.

Приложение N 2
к приказу Фонда социального
страхования Российской Федерации
от 17 мая 2017 г. N 242

Форма

Бланк территориального                 ____________________________________
органа Фонда социального страхования    (полное наименование банка (иной
                                              кредитной организации)
Российской Федерации                   ____________________________________
                                                 (ИНН, КПП, БИК)
                                       ____________________________________
                                            (адрес места нахождения)

              Запрос о представлении справки о наличии счетов

                      от _______________ N _________

    В  соответствии  с пунктами 4 и 5 , подписывается руководителем (заместителем руководителя) территориального органа Фонда и заверяется печатью территориального органа Фонда.

6. В мотивировочной части запроса указывается одно или оба из следующих оснований:

а) проведение выездных или камеральных проверок плательщиков страховых взносов;

б) вынесение решения о взыскании страховых взносов, пеней и штрафов за счет денежных средств, находящихся на счетах организаций, индивидуальных предпринимателей в банках.

Приложение N 2
к приказу Фонда социального
страхования Российской Федерации
от 17 мая 2017 г. N 242

Форма

Бланк территориального                 ____________________________________
органа Фонда социального страхования    (полное наименование банка (иной
                                              кредитной организации)
Российской Федерации                   ____________________________________
                                                 (ИНН, КПП, БИК)
                                       ____________________________________
                                            (адрес места нахождения)

              Запрос о представлении справки о наличии счетов

                      от _______________ N _________

    В  соответствии  с пунктами 4 и 5 статьи 22.2 Федерального закона от 24
июля 1998 г. N 125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных
случаев   на   производстве   и   профессиональных  заболеваний"  (далее  -
Федеральный закон от 24 июля 1998 г. N 125-ФЗ),
в связи с _________________________________________________________________
                        (мотивировочная часть запроса)
Вам необходимо представить в отношении
___________________________________________________________________________
               (полное наименование организации, Ф.И.О. <1>
                     индивидуального предпринимателя)

Регистрационный    ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐    Код           ┌─┬─┬─┬─┬─┐
номер              │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │    подчиненности │ │ │ │ │ │
в территориальном  └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘                  └─┴─┴─┴─┴─┘
органе Фонда
социального
страхования
Российской Федерации
    ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐     ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ КПП │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
    └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘     └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

справку о наличии счетов по состоянию на:
"__" ______ 20__ г.

    Данную  справку  необходимо  представить  в  течение  трех  дней со дня
получения настоящего запроса в
___________________________________________________________________________
    (наименование территориального органа Фонда социального страхования
                           Российской Федерации)
по адресу: _______________________________________________________________.
            (адрес территориального органа Фонда социального страхования
                               Российской Федерации)
Контактный телефон должностного лица территориального органа Фонда:
___________________________________________________________________________

Руководитель (заместитель
руководителя) территориального
органа Фонда социального страхования
Российской Федерации                         _____________  _______________
                                              (Ф.И.О. <1>)     (подпись)

    М.П.

    Запрос о представлении справки о наличии счетов в банке (иной кредитной
организации) получил:

___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. <1>, должность уполномоченного представителя банка (иной кредитной
   организации), полное наименование банка (иной кредитной организации)

                        _____________ _____________
                          (подпись)      (дата)

--------------------------------

<1> Отчество заполняется при наличии.

Приложение N 3
к приказу Фонда социального
страхования Российской Федерации
от 17 мая 2017 г. N 242

Форма

Бланк территориального                 ____________________________________
органа Фонда социального страхования    (полное наименование банка (иной
                                              кредитной организации)
Российской Федерации                   ____________________________________
                                                 (ИНН, КПП, БИК)
                                       ____________________________________
                                            (адрес места нахождения)

                Запрос о представлении справки об остатках
                        денежных средств на счетах

                         от ____________ N ______

    В  соответствии  с пунктами 4 и 5 ),
в связи с _________________________________________________________________
                        (мотивировочная часть запроса)
Вам необходимо представить в отношении
___________________________________________________________________________
               (полное наименование организации, Ф.И.О. <1>
                     индивидуального предпринимателя)

Регистрационный    ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐    Код           ┌─┬─┬─┬─┬─┐
номер              │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │    подчиненности │ │ │ │ │ │
в территориальном  └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘                  └─┴─┴─┴─┴─┘
органе Фонда
социального
страхования
Российской Федерации
    ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐     ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ КПП │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
    └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘     └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

справку о наличии счетов по состоянию на:
"__" ______ 20__ г.

    Данную  справку  необходимо  представить  в  течение  трех  дней со дня
получения настоящего запроса в
___________________________________________________________________________
    (наименование территориального органа Фонда социального страхования
                           Российской Федерации)
по адресу: _______________________________________________________________.
            (адрес территориального органа Фонда социального страхования
                               Российской Федерации)
Контактный телефон должностного лица территориального органа Фонда:
___________________________________________________________________________

Руководитель (заместитель
руководителя) территориального
органа Фонда социального страхования
Российской Федерации                         _____________  _______________
                                              (Ф.И.О. <1>)     (подпись)

    М.П.

    Запрос о представлении справки о наличии счетов в банке (иной кредитной
организации) получил:

___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. <1>, должность уполномоченного представителя банка (иной кредитной
   организации), полное наименование банка (иной кредитной организации)

                        _____________ _____________
                          (подпись)      (дата)

--------------------------------

<1> Отчество заполняется при наличии.

Приложение N 3
к приказу Фонда социального
страхования Российской Федерации
от 17 мая 2017 г. N 242

Форма

Бланк территориального                 ____________________________________
органа Фонда социального страхования    (полное наименование банка (иной
                                              кредитной организации)
Российской Федерации                   ____________________________________
                                                 (ИНН, КПП, БИК)
                                       ____________________________________
                                            (адрес места нахождения)

                Запрос о представлении справки об остатках
                        денежных средств на счетах

                         от ____________ N ______

    В  соответствии  с пунктами 4 и 5 статьи 22.2 Федерального закона от 24
июля 1998 г. N 125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных
случаев   на   производстве   и   профессиональных  заболеваний"  (далее  -
Федеральный закон от 24 июля 1998 г. N 125-ФЗ),
в связи с _________________________________________________________________
                        (мотивировочная часть запроса)
Вам необходимо представить в отношении
___________________________________________________________________________
               (полное наименование организации, Ф.И.О. <1>
                     индивидуального предпринимателя)

Регистрационный    ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐    Код           ┌─┬─┬─┬─┬─┐
номер              │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │    подчиненности │ │ │ │ │ │
в территориальном  └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘                  └─┴─┴─┴─┴─┘
органе Фонда
социального
страхования
Российской Федерации
    ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐     ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ КПП │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
    └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘     └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

справку об остатках денежных средств на счетах
по состоянию на "__" ______ 20__ г.

                                                              ┌─┐
1. В отношении следующих счетов <2>                           │ │
                                                              └─┘

      ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
    N │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
      └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
      ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
    N │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
      └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
    (указываются номера всех счетов, по которым запрашивается справка)

    2. В отношении всех счетов,                               ┌─┐
       открытых указанному лицу в банке (иной                 │ │
       кредитной организации) <2>                             └─┘

    Данную  справку  необходимо  представить  в  течение  трех  дней со дня
получения настоящего запроса в ___________________________________________.
                               (наименование территориального органа Фонда
                                        социального страхования
                                         Российской Федерации)
по адресу: _______________________________________________________________.
                        (адрес территориального органа Фонда
                    социального страхования Российской Федерации)

    Контактный телефон должностного лица территориального органа Фонда:
____________________________

Руководитель (заместитель
руководителя) территориального
органа Фонда социального страхования
Российской Федерации                         _____________  _______________
                                              (Ф.И.О. <1>)     (подпись)

    М.П.

    Запрос о представлении справки об остатках денежных средств  на  счетах
получил:

___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. <1>, должность уполномоченного представителя банка (иной кредитной
   организации), полное наименование банка (иной кредитной организации)

                        _____________ _____________
                          (подпись)      (дата)

--------------------------------

<1> Отчество заполняется при наличии.

<2> Нужное отметить знаком X.

Приложение N 4
к приказу Фонда социального
страхования Российской Федерации
от 17 мая 2017 г. N 242

Форма

Бланк территориального                 ____________________________________
органа Фонда социального страхования    (полное наименование банка (иной
                                              кредитной организации)
Российской Федерации                   ____________________________________
                                                 (ИНН, КПП, БИК)
                                       ____________________________________
                                            (адрес места нахождения)

           Запрос о представлении выписок по операциям на счетах

                         от ____________ N ______

    В  соответствии  с пунктами 4 и 5 ),
в связи с _________________________________________________________________
                        (мотивировочная часть запроса)
Вам необходимо представить в отношении
___________________________________________________________________________
               (полное наименование организации, Ф.И.О. <1>
                     индивидуального предпринимателя)

Регистрационный    ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐    Код           ┌─┬─┬─┬─┬─┐
номер              │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │    подчиненности │ │ │ │ │ │
в территориальном  └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘                  └─┴─┴─┴─┴─┘
органе Фонда
социального
страхования
Российской Федерации
    ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐     ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ КПП │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
    └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘     └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

справку об остатках денежных средств на счетах
по состоянию на "__" ______ 20__ г.

                                                              ┌─┐
1. В отношении следующих счетов <2>                           │ │
                                                              └─┘

      ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
    N │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
      └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
      ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
    N │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
      └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
    (указываются номера всех счетов, по которым запрашивается справка)

    2. В отношении всех счетов,                               ┌─┐
       открытых указанному лицу в банке (иной                 │ │
       кредитной организации) <2>                             └─┘

    Данную  справку  необходимо  представить  в  течение  трех  дней со дня
получения настоящего запроса в ___________________________________________.
                               (наименование территориального органа Фонда
                                        социального страхования
                                         Российской Федерации)
по адресу: _______________________________________________________________.
                        (адрес территориального органа Фонда
                    социального страхования Российской Федерации)

    Контактный телефон должностного лица территориального органа Фонда:
____________________________

Руководитель (заместитель
руководителя) территориального
органа Фонда социального страхования
Российской Федерации                         _____________  _______________
                                              (Ф.И.О. <1>)     (подпись)

    М.П.

    Запрос о представлении справки об остатках денежных средств  на  счетах
получил:

___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. <1>, должность уполномоченного представителя банка (иной кредитной
   организации), полное наименование банка (иной кредитной организации)

                        _____________ _____________
                          (подпись)      (дата)

--------------------------------

<1> Отчество заполняется при наличии.

<2> Нужное отметить знаком X.

Приложение N 4
к приказу Фонда социального
страхования Российской Федерации
от 17 мая 2017 г. N 242

Форма

Бланк территориального                 ____________________________________
органа Фонда социального страхования    (полное наименование банка (иной
                                              кредитной организации)
Российской Федерации                   ____________________________________
                                                 (ИНН, КПП, БИК)
                                       ____________________________________
                                            (адрес места нахождения)

           Запрос о представлении выписок по операциям на счетах

                         от ____________ N ______

    В  соответствии  с пунктами 4 и 5 статьи 22.2 Федерального закона от 24
июля 1998 г. N 125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных
случаев   на   производстве   и   профессиональных  заболеваний"  (далее  -
Федеральный закон от 24 июля 1998 г. N 125-ФЗ),
в связи с _________________________________________________________________
                        (мотивировочная часть запроса)
Вам необходимо представить в отношении
___________________________________________________________________________
               (полное наименование организации, Ф.И.О. <1>
                     индивидуального предпринимателя)

Регистрационный    ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐    Код           ┌─┬─┬─┬─┬─┐
номер              │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │    подчиненности │ │ │ │ │ │
в территориальном  └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘                  └─┴─┴─┴─┴─┘
органе Фонда
социального
страхования
Российской Федерации
    ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐     ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ КПП │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
    └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘     └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

выписки по операциям на счетах

                                                              ┌─┐
1. В отношении следующих счетов <2>                           │ │
                                                              └─┘

      ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
    N │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
      └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
      ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
    N │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
      └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
    (указываются номера всех счетов, по которым запрашиваются выписки)

    за период с _______ по _______

    2. В отношении всех счетов, открытых указанным лицом в банке (иной  ┌─┐
       кредитной организации) <2>                                       │ │
                                                                        └─┘
    за период с _______ по _______

    Данные  выписки  необходимо  представить  в  течение  трех  дней со дня
получения настоящего запроса в
___________________________________________________________________________
          (наименование территориального органа Фонда социального
                     страхования Российской Федерации)
по адресу: _______________________________________________________________.
            (адрес территориального органа Фонда социального страхования
                                Российской Федерации)

    Контактный телефон должностного лица территориального органа Фонда:
________________________________

Руководитель (заместитель
руководителя) территориального
органа Фонда социального страхования
Российской Федерации                         _____________  _______________
                                              (Ф.И.О. <1>)    (подпись)

    М.П.

    Запрос о представлении выписок по операциям на счетах получил:

___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. <1>, должность уполномоченного представителя банка (иной кредитной
   организации), полное наименование банка (иной кредитной организации)

                        _____________ _____________
                          (подпись)      (дата)

--------------------------------

<1> Отчество заполняется при наличии.

<2> Нужное отметить знаком X.