Приложение 5. Приказ ФСС РФ от 15.06.2012 N 223 "Об утверждении форм реестров сведений, необходимых для назначения и выплаты соответствующего вида пособия, и порядков их заполнения" (вместе с "Порядком заполнения Реестра сведений, необходимых для назначения и выплаты пособий по временной нетрудоспособности, по беременности и родам, единовременного пособия женщинам, вставшим на учет в медицинских учреждениях в ранние сроки беременности", "Порядком заполнения Реестра сведений, необходимых для назначения и выплаты единовременного пособия при рождении ребенка", "Порядком заполнения Реестра сведений, необходимых для назначения и выплаты ежемесячного пособия по уходу за ребенком") (Зарегистрировано в Минюсте России 29.06.2012 N 24755)
Приложение 5.
Приложение N 5
к Приказу Фонда социального
страхования Российской Федерации
от 15.06.2012 N 223 
Реестр сведений, необходимых для назначения
и выплаты ежемесячного пособия по уходу за ребенком
___________________________________________________________________________
(наименование страхователя)
Регистрационный номер страхователя ______________ Код подчиненности _______
ИНН/КПП _______________/_______________ ОГРН (ОГРНИП) ___________________
Контактный номер телефона (с указанием кода)
страхователя (уполномоченного представителя страхователя) _________________
Адрес электронной почты страхователя
(уполномоченного представителя страхователя) ______________________________
|
N п/п
|
Сведения о получателе пособия
|
Документ, удостоверяющий личность
|
Документ, подтверждающий постоянное или временное проживание на территории Российской Федерации
|
|||||||||||
|
фамилия
|
имя
|
отчество
|
статус
|
адрес регистрации
|
адрес места жительства (пребывания)
|
СНИЛС
|
серия
|
номер
|
дата выдачи
|
наимено вание документа
|
серия
|
номер
|
дата выдачи (продления)
|
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
11
|
12
|
13
|
14
|
15
|
|
ИТОГО
|
||||||||||||||
|
Лицо, подвергшееся воздействию радиации вследствие катастрофы на ЧАЭС, аварии в 1957 году на производственном объединении "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча
|
N и дата приказа о пре доставлении отпуска по уходу за ребенком, дата начала и окончания отпуска
|
Ф.И.О. ребенка (детей), за которым осуществляется уход, с отметкой об очередности рождения (усыновления), реквизиты свидетельств о рождении
|
Отметка о лишении матери родительских прав в отношении ребенка (детей) с указанием Ф.И.О. ребенка (детей)
|
N и дата приказа о замене послеродового отпуска на отпуск по уходу за ребенком
|
Наименование и реквизиты документов, представленных для назначения пособия
|
Размер 100% среднего месячного заработка, на который начисляются страховые взносы (при уходе за двумя и более детьми до 1,5 лет)
|
Расчетный период
|
|
|
с
|
по
|
|||||||
|
16
|
17
|
18
|
19
|
20
|
21
|
22
|
23
|
24
|
|
Средний заработок для исчисления пособия за расчетный период
|
Сведения о неполном рабочем времени
|
Иная информация, влияющая на право получения пособия или определение его размера
|
Реквизиты банковского счета
|
|||
|
размер ставки
|
должностной оклад (тарифная ставка), руб.
|
наименование банка
|
N счета
|
БИК
|
||
|
25
|
26
|
27
|
28
|
29
|
30
|
31
|