Приложение 1.

Приложение N 1
к Приказу Фонда социального
страхования Российской Федерации
от 15.06.2012 N 223

           Реестр сведений, необходимых для назначения и выплаты
         пособий по временной нетрудоспособности, по беременности
        и родам, единовременного пособия женщинам, вставшим на учет
           в медицинских учреждениях в ранние сроки беременности

___________________________________________________________________________
                        (наименование страхователя)

Регистрационный номер страхователя ______________ Код подчиненности _______

ИНН/КПП _______________________________   ОГРН (ОГРНИП) ___________________

Контактный номер телефона (с указанием кода)
страхователя (уполномоченного представителя страхователя) _________________

Адрес электронной почты страхователя
(уполномоченного представителя страхователя) ______________________________

N п/п
Сведения о получателе пособия
Документ, удостоверяющий личность
Документ, подтверждающий постоянное или временное проживание на территории Российской Федерации
фамилия
имя
отчество
дата рождения
адрес регистрации
адрес места жительства (пребывания)
ИНН
СНИЛС
серия
номер
дата выдачи
наименование документа
серия
номер
дата выдачи (продления)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
ИТОГО

Листок нетрудоспособности
Причина нетрудоспособности
Уход за больным членом семьи, возраст, родственная связь
Период нахождения в стационаре с больным ребенком
Период освобождения отработы
Дата выхода на работу
Дата регистрации документов в бюро МСЭ
Заключение бюро МСЭ (установлена или изменена группа инвалидности)
Справка о постановке на учет в медицинских учреждениях в ранние сроки беременности
Нарушение режима
Продолжительность страхового стажа
всего
в том числе нестраховые периоды
номер
дата выдачи
дата выдачи
номер
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

Срок действия трудового договора менее 6 месяцев
Условия исчисления пособий
Период простоя
Причитается пособие за период
Расчетный период
Сумма среднего заработка за расчетный период для исчисления пособия
Сведения о неполном рабочем времени
Иная информация, влияющая на право получения пособия или исчисление его размера
Реквизиты банковского счета работника
размер ставки
должностной оклад (тарифная ставка), руб.
наименование Банка
N счета
БИК
с
по
с
по
с
по
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45