Приложение 1.
Приложение N 1
к Приказу Фонда социального
страхования Российской Федерации
от 15.06.2012 N 223 
Реестр сведений, необходимых для назначения и выплаты
пособий по временной нетрудоспособности, по беременности
и родам, единовременного пособия женщинам, вставшим на учет
в медицинских учреждениях в ранние сроки беременности
___________________________________________________________________________
(наименование страхователя)
Регистрационный номер страхователя ______________ Код подчиненности _______
ИНН/КПП _______________________________ ОГРН (ОГРНИП) ___________________
Контактный номер телефона (с указанием кода)
страхователя (уполномоченного представителя страхователя) _________________
Адрес электронной почты страхователя
(уполномоченного представителя страхователя) ______________________________
|
N п/п
|
Сведения о получателе пособия
|
Документ, удостоверяющий личность
|
Документ, подтверждающий постоянное или временное проживание на территории Российской Федерации
|
||||||||||||
|
фамилия
|
имя
|
отчество
|
дата рождения
|
адрес регистрации
|
адрес места жительства (пребывания)
|
ИНН
|
СНИЛС
|
серия
|
номер
|
дата выдачи
|
наименование документа
|
серия
|
номер
|
дата выдачи (продления)
|
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
11
|
12
|
13
|
14
|
15
|
16
|
|
ИТОГО
|
|||||||||||||||
|
Листок нетрудоспособности
|
Причина нетрудоспособности
|
Уход за больным членом семьи, возраст, родственная связь
|
Период нахождения в стационаре с больным ребенком
|
Период освобождения отработы
|
Дата выхода на работу
|
Дата регистрации документов в бюро МСЭ
|
Заключение бюро МСЭ (установлена или изменена группа инвалидности)
|
Справка о постановке на учет в медицинских учреждениях в ранние сроки беременности
|
Нарушение режима
|
Продолжительность страхового стажа
|
|||
|
всего
|
в том числе нестраховые периоды
|
||||||||||||
|
номер
|
дата выдачи
|
||||||||||||
|
дата выдачи
|
номер
|
||||||||||||
|
17
|
18
|
19
|
20
|
21
|
22
|
23
|
24
|
25
|
26
|
27
|
28
|
29
|
30
|
|
Срок действия трудового договора менее 6 месяцев
|
Условия исчисления пособий
|
Период простоя
|
Причитается пособие за период
|
Расчетный период
|
Сумма среднего заработка за расчетный период для исчисления пособия
|
Сведения о неполном рабочем времени
|
Иная информация, влияющая на право получения пособия или исчисление его размера
|
Реквизиты банковского счета работника
|
||||||
|
размер ставки
|
должностной оклад (тарифная ставка), руб.
|
наименование Банка
|
N счета
|
БИК
|
||||||||||
|
с
|
по
|
с
|
по
|
с
|
по
|
|||||||||
|
31
|
32
|
33
|
34
|
35
|
36
|
37
|
38
|
39
|
40
|
41
|
42
|
43
|
44
|
45
|
