Приложение 15. Форма 17-ФСС
Приложение N 15
к приказу Фонда социального
страхования Российской Федерации
от 11.01.2016 N 2 
Форма 17-ФСС
Место штампа органа контроля
за уплатой страховых взносов
Акт камеральной проверки
от ______________ N _________
(дата)
Мною, _________________________________________________________________
(Ф.И.О., должность лица, проводившего камеральную проверку)
___________________________________________________________________________
(наименование органа контроля за уплатой страховых взносов)
проведена камеральная проверка правильности исчисления, полноты и
своевременности уплаты (перечисления) страховых взносов на обязательное
социальное страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с
материнством в Фонд социального страхования Российской Федерации
плательщиком страховых взносов ____________________________________________
__________________________________________________________________________,
(полное наименование организации (обособленного подразделения),
Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица)
регистрационный номер в органе контроля за
уплатой страховых взносов _____________________,
Код подчиненности _____________________,
ИНН _____________________,
КПП _____________________,
адрес места нахождения организации
(обособленного подразделения)/адрес
постоянного места жительства индивидуального
предпринимателя, физического лица _____________________,
на основе расчета по начисленным и уплаченным страховым взносам на
обязательное социальное страхование на случай временной нетрудоспособности
и в связи с материнством в Фонд социального страхования Российской
Федерации (далее - расчет),
представленного ___________ в _____________________________________________
(дата) (наименование органа контроля за уплатой
___________________________________________________________________________
страховых взносов)
за ______________.
(период)
Камеральная проверка проведена в соответствии с Федеральным законом
от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ "О страховых взносах в Пенсионный фонд
Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации,
Федеральный фонд обязательного медицинского страхования" (далее -
Федеральный закон от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ).
1. Камеральная проверка начата ______________, окончена ______________.
(дата) (дата)
2. Камеральная проверка проведена на основе расчета и следующих
документов:
__________________________________________________________________________.
(указываются виды проверенных документов и при необходимости перечень
конкретных документов)
3. Настоящей проверкой выявлено:
3.1. недоимка по страховым взносам на обязательное социальное
страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством
в сумме ________ руб., образовавшаяся за период с ________________________
по _______________________, в том числе в результате занижения базы для
начисления страховых взносов в сумме _________ руб.
3.2. нарушение законодательства Российской Федерации о страховых
взносах:
___________________________________________________________________________
(приводятся документально подтвержденные факты нарушения
__________________________________________________________________________.
законодательства Российской Федерации о страховых взносах)
4. По результатам настоящей проверки предлагается:
4.1. взыскать с ______________________________________________________:
(наименование организации, Ф.И.О. индивидуального
предпринимателя, физического лица)
4.1.1. суммы неуплаченных страховых взносов на обязательное социальное
страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством
за ____________________ в размере _________________ руб.;
(период)
4.1.2. пени в размере ___________ руб., в том числе:
за неуплату страховых взносов, указанных в п. 3.1 настоящего акта -
___________ руб.;
за уплату страховых взносов в более поздние по сравнению с
установленными сроки - _____________ руб.;
4.2. плательщику страховых взносов внести необходимые исправления в
документы бухгалтерского учета;
4.3. _________________________________________________________________;
(приводятся другие предложения проверяющих по устранению
выявленных нарушений законодательства Российской Федерации
о страховых взносах)
4.4. привлечь _________________________________________________________
(наименование организации, Ф.И.О. индивидуального
предпринимателя, физического лица)
к ответственности, предусмотренной:
4.4.1. частью ____ статьи ____ Федерального закона от 24 июля 2009 г.
N 212-ФЗ за ______________________________________________________________;
(указывается состав правонарушения)
4.4.2. _______________________________________________________________.
Приложение: на _____ листах.
В случае несогласия с фактами, изложенными в настоящем акте, а также с
выводами и предложениями проверяющего плательщик страховых взносов вправе
представить в течение 15 дней со дня получения настоящего акта в __________
___________________________________________________________________________
(наименование органа контроля за уплатой страховых взносов)
письменные возражения по указанному акту в целом или по его отдельным
положениям. При этом плательщик страховых взносов вправе приложить к
письменным возражениям или в согласованный срок передать документы (их
заверенные копии), подтверждающие обоснованность своих возражений.
Подпись должностного лица органа
контроля за уплатой страховых взносов,
проводившего камеральную проверку _________ ________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Подпись руководителя организации
(обособленного подразделения) с
указанием должности, индивидуального
предпринимателя, физического лица (их
уполномоченного представителя) ___________ _________ ________________
(должность) (подпись) (Ф.И.О.)
Экземпляр настоящего акта с ________________________ приложениями на ___
(количество приложений)
листах получил ____________________________________________________________
(должность, Ф.И.О. руководителя организации (обособленного
подразделения)
___________________________________________________________________________
или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица
(уполномоченного представителя))
_______________ ________________
(подпись) (дата)
___________________________________________________________________________
(должность, Ф.И.О. руководителя организации (обособленного подразделения),
Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица (уполномоченного
представителя))
от получения настоящего акта уклоняется <*>.
Направить настоящий акт по почте.
_________________________________ ______________
(подпись лица, проводившего (дата)
камеральную проверку)
Примечание.
Акт камеральной проверки в течение пяти дней с даты подписания этого акта должен быть вручен плательщику страховых взносов, в отношении которого проводилась проверка (его уполномоченному представителю), лично под расписку, направлен по почте заказным письмом или передан в электронном виде по телекоммуникационным каналам связи. В случае направления указанного акта по почте заказным письмом оно считается полученным по истечении шести дней с даты отправления заказного письма.
--------------------------------
<*> Запись делается в случае уклонения плательщика страховых взносов, в отношении которого проводилась камеральная проверка (его уполномоченного представителя), от получения акта.
