Приложение N 1
к письму Фонда
социального страхования РФ
от 17 сентября 2021 года
N 02-09-05/06-10-24447

Форма отчета составляется страхователем нарастающим итогом с начала года и представляется в территориальные органы Фонда социального страхования Российской Федерации по месту регистрации
Заполняется в рублях и копейках

ОТЧЕТ
об использовании сумм страховых взносов на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний на финансовое обеспечение предупредительных мер по сокращению производственного травматизма и профессиональных заболеваний работников и санаторно-курортного лечения работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами
за _______ 20__ год
(отчетный период)
(наименование страхователя, адрес, регистрационный номер, код ОКВЭД)

Таблица 1

Проведение специальной оценки условий труда
Реализация мероприятий по приведению уровней воздействия вредных и (или) опасных производственных факторов на рабочих местах в соответствие с государственными нормативными требованиями охраны труда
Обучение по охране труда
Приобретение работникам, занятым на работах с вредными и (или) опасными условиями труда, а также на работах, выполняемых в особых температурных условиях или связанных с загрязнением, средств индивидуальной защиты, а так же смывающих и (или) обезвреживающих средств
Санаторно-курортное лечение работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами
Проведение обязательных периодических медицинских осмотров (обследований) работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами
Обеспечение работников лечебно-профилактическим питанием
Приобретение страхователями, работники которых проходят обязательные предсменные и (или) предрейсовые медицинские осмотры, приборов для определения наличия и уровня содержания алкоголя (алкотестеры или алкометры) (медицинских изделий для количественного определения определения алкоголя в выдыхаемом воздухе, а также для определения наличия психоактивных веществ в моче, зарегистрированных в установленном порядке)
Приобретение страхователями, осуществляющими пассажирские и грузовые перевозки, приборов контроля за режимом труда и отдыха водителей (тахографов)
Приобретение страхователями аптечек для оказания первой помощи
Приобретение отдельных приборов, устройств, оборудования и (или) комплексов (систем) приборов, устройств, оборудования, непосредственно предназначенных для обеспечения безопасности работников и (или) контроля за безопасным ведением работ в рамках технологических процессов, в том числе на подземных работах
Приобретение отдельных приборов, устройств, оборудования и (или) комплексов (систем) приборов, устройств, оборудования, непосредственно обеспечивающих проведение обучения по вопросам безоп-го ведения работ, в т.ч. горных работ, и действиям в случае аварии или инцидента на опасном произ-ном объекте и (или) дистанционную видео- и аудио фиксацию инструктажей, обучения и иных форм подготовки работников по безоп-му произ-ву работ, а также хранение результатов такой фиксации
Санаторно-курортное лечение работников не ранее чем за пять лет до достижения ими возраста, дающего право на назначение страховой пенсии по старости в соответствии с пенсионным законодательством
Приобретение отдельных приборов, устройств, оборудования и (или) комплексов (систем) приборов, устройств, оборудования, сервисов, систем, непосредственно предназначенных для мониторинга на рабочем месте состояния здоровья работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами
Реализация мероприятий по предупреждению распространения новой коронавирусной инфекции (COVID-19)
Итого расходов
Приобретение средств индивидуальной защиты органов дыхания (одноразовых масок и (или) средств индивидуальной защиты органов дыхания фильтрующего типа - респираторов и (или) многоразовых тканых масок), а также щитков лицевых, бахил, перчаток, противочумных костюмов 1 типа, одноразовых халатов
Приобретение дезинфицирующих салфеток и (или) дезинфицирующих кожных антисептиков для обработки рук работников и дозирующих устройств (оборудования) для обработки рук указанными антисептиками
Приобретение устройств (оборудования), в том числе рециркуляторов воздуха, и (или) дезинфицирующих средств вирулицидного действия для комплексной обработки транспортных средств, транспортной упаковки материалов, оборудования, продуктов, служебных помещений, контактных поверхностей
Приобретение устройств (оборудования) для бесконтактного контроля температуры тела работника и (или) термометров
Проведение лабораторного обследования работников на COVID-19 (метод ПЦР и (или) анализ на антитела к COVID-19)
План
Факт
План
Факт
План
Факт
План
Факт
План
Факт
План
Факт
План
Факт
План
Факт
План
Факт
План
Факт
План
Факт
План
Факт
План
Факт
План
Факт
План
Факт
План
Факт
План
Факт
План
Факт
План
Факт
План
Факт
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40

Таблица 2

Общее число застрахованных (чел.)
Численность работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами (чел.)
Проведение специальной оценки условий труда
Реализация мероприятий по приведению уровней воздействия вредных и (или) опасных производственных факторов на рабочих местах в соответствие с государственными нормативными требованиями охраны труда
Обучение по охране труда
Приобретение работникам, занятым на работах с вредными и (или) опасными условиями труда, а также на работах, выполняемых в особых температурных условиях или связанных с загрязнением, средств индивидуальной защиты, а так же смывающих и (или) обезвреживающих средств
Санаторно-курортное лечение работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами
Проведение обязательных периодических медицинских осмотров (обследований) работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами
Обеспечение работников лечебно-профилактическим питанием
Приобретение страхователями, работники которых проходят обязательные предсменные и (или) предрейсовые медицинские осмотры, приборов для определения наличия и уровня содержания алкоголя (алкотестеры или алкометры) (медицинских изделий для количественного определения определения алкоголя в выдыхаемом воздухе, а также для определения наличия психоактивных веществ в моче, зарегистрированных в установленном порядке)
Приобретение страхователями, осуществляющими пассажирские и грузовые перевозки, приборов контроля за режимом труда и отдыха водителей (тахографов)
Приобретение страхователями аптечек для оказания первой помощи
Приобретение отдельных приборов, устройств, оборудования и (или) комплексов (систем) приборов, устройств, оборудования, непосредственно предназначенных для обеспечения безопасности работников и (или) контроля за безопасным ведением работ в рамках технологических процессов, в том числе на подземных работах
Приобретение отдельных приборов, устройств, оборудования и (или) комплексов (систем) приборов, устройств, оборудования, непосредственно обеспечивающих проведение обучения по вопросам безоп-го ведения работ, в т.ч. горных работ, и действиям в случае аварии или инцидента на опасном произ-ном объекте и (или) дистанционную видео- и аудио фиксацию инструктажей, обучения и иных форм подготовки работников по безоп-му произ-ву работ, а также хранение результатов такой фиксации
Санаторно-курортное лечение работников не ранее чем за пять лет до достижения ими возраста, дающего право на назначение страховой пенсии по старости в соответствии с пенсионным законодательством
Приобретение отдельных приборов, устройств, оборудования и (или) комплексов (систем) приборов, устройств, оборудования, сервисов, систем, непосредственно предназначенных для мониторинга на рабочем месте состояния здоровья работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами
Реализация мероприятий по предупреждению распространения новой коронавирусной инфекции (COVID-19)
Приобретение средств индивидуальной защиты органов дыхания (одноразовых масок и (или) средств индивидуальной защиты органов дыхания фильтрующего типа - респираторов и (или) многоразовых тканых масок), а также щитков лицевых, бахил, перчаток, противочумных костюмов 1 типа, одноразовых халатов
Приобретение дезинфицирующих салфеток и (или) дезинфицирующих кожных антисептиков для обработки рук работников и дозирующих устройств (оборудования) для обработки рук указанными антисептиками
Приобретение устройств (оборудования), в том числе рециркуляторов воздуха, и (или) дезинфицирующих средств вирулицидного действия для комплексной обработки транспортных средств, транспортной упаковки материалов, оборудования, продуктов, служебных помещений, контактных поверхностей
Приобретение устройств (оборудования) для бесконтактного контроля температуры тела работника и (или) термометров
Проведение лабораторного обследования работников на COVID-19 (метод ПЦР и (или) анализ на антитела к COVID-19)
Общее количество рабочих мест
Количество рабочих мест, на которых проведена специальная оценка условий труда за счет страховых взносов
(раб. мест)
Общее количество рабочих мест
Количество рабочих мест, на которых проведены мероприятия по приведению уровней воздействия вредных и (или) опасных производственных факторов на рабочих местах в соответствие с государственными нормативными требованиями охраны труда за счет страховых взносов (раб. мест)
Число застрахованных, прошедших обучение по охране труда за счет страховых взносов (чел.)
Общее количество приобретенных средств индивидуальной защиты за счет страховых взносов
Число застрахованных, обеспеченных средствами индивидуальной защиты за счет страховых взносов (чел.)
Число застрахованных, прошедших санаторно-курортное лечение за счет страховых взносов (чел.)
Всего, число застрахованных, подлежащих периодическим медицинским осмотрам (обследованиям) (чел.)
Число застрахованных, прошедших периодические медицинские осмотры (обследования) за счет страховых взносов (чел.)
Число застрахованных, обеспеченных лечебно-профилактическим питанием за счет страховых взносов (чел.)
Количество приборов для определения наличия и уровня содержания алкоголя (алкотестеры или алкометры) за счет страховых взносов
Количество транспортных средств, которые оснащены тахографами за счет страховых взносов
Количество приобретенных и (или) укомплектованных аптечек для оказания первой помощи за счет страховых взносов
Количество приобретенных приборов, устройств, оборудования, непосредственно предназначенных для обеспечения безопасности работников и (или) контроля за безопасным ведением работ в рамках технологических процессов, за счет страховых взносов
Количество приобретенных приборов, устройств, оборудования, непосредственно обеспечивающих проведение обучения по вопросам безопасного ведения работ, за счет страховых взносов
Число застрахованных (предпенсионеров и пенсионеров), прошедших санаторно-курортное лечение за счет страховых взносов (чел.)
Число застрахованных, направленных на мониторинг состояния здоровья на рабочем месте (чел.)
Количество приобретенных приборов, устройств, оборудования и (или) комплексов (систем) приборов, устройств, оборудования, сервисов, систем, непосредственно предназначенных для мониторинга на рабочем месте состояния здоровья работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами за счет страховых взносов
Общее количество приобретенных средств индивидуальной защиты за счет страховых взносов
Число застрахованных, обеспеченных средствами индивидуальной защиты за счет страховых взносов (чел.)
Общее количество приобретенных дезинфицирующих салфеток и (или) дезинфицирующих кожных антисептиков для обработки рук работников и дозирующих устройств (оборудования) для обработки рук указанными антисептиками за счет страховых взносов
Число застрахованных, обеспеченных дезинфицирующими салфетками и (или) дезинфицирующими кожными антисептиками для обработки рук работников и дозирующими устройствами (оборудованием) для обработки рук указанными антисептиками за счет страховых взносов (чел.)
Количество приобретенных устройств (оборудования), в том числе рециркуляторов воздуха, и (или) дезинфицирующих средств вирулицидного действия для комплексной обработки транспортных средств, транспортной упаковки материалов, оборудования, продуктов, служебных помещений, контактных поверхностей за счет страховых взносов
Количество приобретенных устройств (оборудования) для бесконтактного контроля температуры тела работника и (или) термометров за счет страховых взносов
Число застрахованных, прошедших лабораторные обследования на COVID-19 за счет страховых взносов (чел.)
Всего
в том числе получивших:
Всего
В том числе: получивших профзаболевание
профзаболевание
производственную травму
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31

Руководитель
Главный бухгалтер
(при наличии)
(подпись)
(Ф.И.О.) (отчество указывается при наличии)
(подпись)
(Ф.И.О.) (отчество указывается при наличии)

"__" ___________ 20__ г.
Ф.И.О. исполнителя тел. N _______________