┌───────────────────────────────────────────────────┐
│ Ф. ЯСП-4│
│ │
│ ЗАКАЗНАЯ БАНДЕРОЛЬ │
│ │
│ оплачено по расчету │
│ │
│ газета ________________________________________ │
│ журнал (наименование и дата или номер издания) │
│ │
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ Куда │ │ │ │ │ │ │ │
│ ──┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴────────────────────────── │
│ (почтовый индекс) │
│ _________________________________________ │
│ Кому _________________________________________ │
│ _________________________________________ │
├───────────────────────┬───────────────────────────┤
│ (место для нанесения │ (адрес отправителя) │
│ штрих кода) │ │
│ │ │
│ │ │
└───────────────────────┴───────────────────────────┘