Приложение 4. Рекомендуемый образец
Приложение N 4
к Порядку осуществления работы
по пенсионному обеспечению
в уголовно-исполнительной системе
Российской Федерации 
Рекомендуемый образец
________________________________________
(наименование пенсионного подразделения)
от _____________________________________
(родственное отношение к сотруднику
(пенсионеру)
________________________________________
фамилия, имя, отчество (при наличии)
заявителя),
проживающего по адресу: ________________
________________________________________
(указать место жительства или место
пребывания)
________________________________________
_______________________________________,
телефон: _______________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
О НАЗНАЧЕНИИ ПЕНСИИ ПО СЛУЧАЮ ПОТЕРИ КОРМИЛЬЦА
Прошу назначить мне пенсию по случаю потери кормильца
за _______________________________________________________________________,
(специальное звание, фамилия, имя, отчество (при наличии) сотрудника
(пенсионера)
умершего (погибшего) "__" __________ 20__ г., на следующих членов семьи,
находящихся на его иждивении: _____________________________________________
(родственное отношение,
___________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество (при наличии) и возраст членов семьи,
___________________________________________________________________________
имеют ли инвалидность, находятся ли на полном государственном обеспечении,
___________________________________________________________________________
а в отношении члена семьи, занятого уходом за детьми до 14 лет, -
___________________________________________________________________________
работает или нет)
Одновременно сообщаю следующие сведения:
1. Члены семьи _____________ (получают) пенсию по линии СФР ___________
(да, нет)
___________________________________________________________________________
(период получения пенсии)
2. Члены семьи имеют право на повышение пенсии и получение надбавок к
пенсии по следующим основаниям ____________________________________________
(указать членов семьи
___________________________________________________________________________
и основания)
3. Месяц и год предстоящего окончания детьми образовательных учреждений
___________________________________________________________________________
4. Прошу начисленную мне пенсию перечислять (указать нужное):
┌─┐
4.1. │ │ через Банк по следующим реквизитам
└─┘
___________________________________________________________________________
(указывается наименование Банка, если счет открыт в Банке,
то номер подразделения Банка,
___________________________________________________________________________
населенный пункт на территории Российской Федерации,
в котором находится Банк)
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
БИК │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Корреспондентский счет N │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
Счет получателя │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
пенсионных выплат N │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┐
4.2. │ │ через организацию федеральной почтовой связи
└─┘
_______________________________________________________________________
(адрес в пределах местонахождения организации федеральной
почтовой связи)
5. Мне разъяснено, что ФСИН России ответственности за условия и порядок
выплаты пенсий выбранным мною Банком не несет.
6. Обо всех изменениях, влияющих на размер выплачиваемой пенсии,
включая надбавки, повышения, увеличения и районный коэффициент, либо
лишающих права на их дальнейшее получение, обязуюсь незамедлительно
сообщить в пенсионное подразделение территориального органа ФСИН России по
месту жительства или месту пребывания.
7. К заявлению прилагаю следующие документы: __________________________
___________________________________________________________________________
"__" __________ 20__ г. _______________________
(подпись заявителя)
Заявление принято "__" __________ 20__ г.
Предъявлен паспорт серии ____ N ______,
выданный ________________________________
__________________________________________________________
(должность, специальное звание, подпись, фамилия, инициалы
__________________________________________________________
сотрудника (работника), принявшего заявление)
