Приложение 4. Приказ ФСИН России от 24.11.2023 N 755 "Об утверждении Порядка осуществления работы по пенсионному обеспечению в уголовно-исполнительной системе РФ" (Зарегистрировано в Минюсте России 01.12.2023 N 76241)

                                   ________________________________________
                                   (наименование пенсионного подразделения)
                                   от _____________________________________
                                       (родственное отношение к сотруднику
                                                   (пенсионеру)
                                   ________________________________________
                                     фамилия, имя, отчество (при наличии)
                                                 заявителя),
                                   проживающего по адресу: ________________
                                   ________________________________________
                                     (указать место жительства или место
                                                 пребывания)
                                   ________________________________________
                                   _______________________________________,
                                   телефон: _______________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
              О НАЗНАЧЕНИИ ПЕНСИИ ПО СЛУЧАЮ ПОТЕРИ КОРМИЛЬЦА

    Прошу   назначить    мне   пенсию   по    случаю    потери    кормильца
за _______________________________________________________________________,
    (специальное звание, фамилия,  имя, отчество (при наличии) сотрудника
                                (пенсионера)
умершего  (погибшего)  "__"  __________ 20__ г., на следующих членов семьи,
находящихся на его иждивении: _____________________________________________
                                         (родственное отношение,
___________________________________________________________________________
       фамилия, имя, отчество (при наличии) и возраст членов семьи,
___________________________________________________________________________
имеют ли инвалидность, находятся ли на полном государственном обеспечении,
___________________________________________________________________________
     а в отношении члена семьи, занятого уходом за детьми до 14 лет, -
___________________________________________________________________________
                             работает или нет)

                 Одновременно сообщаю следующие сведения:

    1. Члены семьи _____________ (получают) пенсию по линии СФР ___________
                                                                 (да, нет)
___________________________________________________________________________
                         (период получения пенсии)
    2.  Члены  семьи имеют право на повышение пенсии и получение надбавок к
пенсии по следующим основаниям ____________________________________________
                                          (указать членов семьи
___________________________________________________________________________
                               и основания)
    3. Месяц и год предстоящего окончания детьми образовательных учреждений
___________________________________________________________________________
    4. Прошу начисленную мне пенсию перечислять (указать нужное):
         ┌─┐
    4.1. │ │ через Банк по следующим реквизитам
         └─┘
___________________________________________________________________________
        (указывается наименование Банка, если счет открыт в Банке,
                       то номер подразделения Банка,
___________________________________________________________________________
           населенный пункт на территории Российской Федерации,
                         в котором находится Банк)
                         ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
БИК                      │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
                         ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Корреспондентский счет N │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
                         ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
Счет получателя          │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
пенсионных выплат N      │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
                         └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
         ┌─┐
    4.2. │ │ через организацию федеральной почтовой связи
         └─┘
    _______________________________________________________________________
          (адрес в пределах местонахождения организации федеральной
                                  почтовой связи)
    5. Мне разъяснено, что ФСИН России ответственности за условия и порядок
выплаты пенсий выбранным мною Банком не несет.
    6.  Обо  всех  изменениях,  влияющих  на  размер  выплачиваемой пенсии,
включая  надбавки,  повышения,  увеличения  и  районный  коэффициент,  либо
лишающих   права  на  их  дальнейшее  получение,  обязуюсь  незамедлительно
сообщить  в пенсионное подразделение территориального органа ФСИН России по
месту жительства или месту пребывания.
    7. К заявлению прилагаю следующие документы: __________________________
___________________________________________________________________________

"__" __________ 20__ г.     _______________________
                              (подпись заявителя)

Заявление принято "__" __________ 20__ г.
Предъявлен паспорт серии ____ N ______,
выданный ________________________________

                 __________________________________________________________
                 (должность, специальное звание, подпись, фамилия, инициалы
                 __________________________________________________________
                       сотрудника (работника), принявшего заявление)