Приложение 2. Рекомендуемый образец
Приложение N 2
к Порядку осуществления работы
по пенсионному обеспечению
в уголовно-исполнительной системе
Российской Федерации 
Рекомендуемый образец
_________________________________
(наименование пенсионного
подразделения)
от ______________________________
(специальное звание,
_________________________________
фамилия, имя, отчество
(при наличии)
проживающего по адресу: _________
_________________________________
(указать место жительства или
место пребывания)
_________________________________
_________________________________
телефон: ________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
О НАЗНАЧЕНИИ (ВОЗОБНОВЛЕНИИ) ПЕНСИИ
Прошу назначить мне пенсию за выслугу лет/по инвалидности (ненужное
зачеркнуть) в связи с увольнением со службы.
О себе сообщаю следующие данные:
1. Родился ____________________________________________________________
(число, месяц, год и место рождения)
2. На день увольнения со службы проживал ______________________________
___________________________________________________________________________
(указать адрес места жительства или места пребывания)
3. Последняя штатная должность ко дню увольнения со службы ____________
___________________________________________________________________________
4. Денежным довольствием обеспечен по "__" __________ 20__ г.
5. В настоящее время __________________________________________________
(указать получает ли пенсию, от какого органа,
___________________________________________________________________________
с какого времени прекращена выплата пенсии)
6. Имею право на повышение пенсии и получение надбавок к пенсии по
следующим основаниям: _____________________________________________________
(отношение к льготной категории лиц,
___________________________________________________________________________
указать об участии в боевых действиях, ликвидации последствий радиационных
аварий ЧАЭС и другие основания, предусмотренные законодательством
Российской Федерации)
7. Состав семьи: ______________________________________________________
(супруг, супруга, несовершеннолетние дети,
___________________________________________________________________________
даты рождения, группы инвалидности) <1>
8. В настоящее время __________________________________________________
(указывается работает или не работает заявитель,
___________________________________________________________________________
место работы, занимаемая должность, рабочий телефон)
9. Прошу начисленную мне пенсию перечислять (указать нужное):
┌─┐
9.1 │ │ через Банк по следующим реквизитам
└─┘
___________________________________________________________________________
(указывается наименование Банка, если счет открыт в Банке,
то номер подразделения Банка,
___________________________________________________________________________
населенный пункт на территории Российской Федерации,
в котором находится Банк)
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
БИК │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Корреспондентский счет N │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
Счет получателя │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
пенсионных выплат N │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┐
9.2 │ │ через организацию федеральной почтовой связи
└─┘
___________________________________________________________________________
(адрес в пределах местонахождения организации
федеральной почтовой связи)
10. Мне разъяснено, что ФСИН России ответственности за условия и
порядок выплаты пенсий выбранным мною Банком не несет.
Обо всех изменениях, влияющих на размер выплачиваемой пенсии, включая
надбавки, повышения, увеличения и районный коэффициент, либо лишающих права
на их дальнейшее получение, обязуюсь незамедлительно сообщить в пенсионное
подразделение территориального органа ФСИН России по месту жительства или
месту пребывания.
11. К заявлению прилагаю следующие документы: _________________________
___________________________________________________________________________
"__" __________ 20__ г. _______________________
(подпись заявителя)
Заявление принято "__" __________ 20__ г.
Предъявлен паспорт серии ____ N ______,
выданный ________________________________
______________________________________________________
(должность, специальное звание, подпись, фамилия
______________________________________________________
инициалы сотрудника (работника), принявшего заявление)
--------------------------------
<1> В отношении лиц, получающих надбавку на нетрудоспособных членов семьи.
