Приложение 2. Приказ ФСИН России от 24.11.2023 N 755 "Об утверждении Порядка осуществления работы по пенсионному обеспечению в уголовно-исполнительной системе РФ" (Зарегистрировано в Минюсте России 01.12.2023 N 76241)

                                          _________________________________
                                              (наименование пенсионного
                                                    подразделения)
                                          от ______________________________
                                                  (специальное звание,
                                          _________________________________
                                               фамилия, имя, отчество
                                                    (при наличии)
                                          проживающего по адресу: _________
                                          _________________________________
                                            (указать место жительства или
                                                   место пребывания)
                                          _________________________________
                                          _________________________________
                                          телефон: ________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
                    О НАЗНАЧЕНИИ (ВОЗОБНОВЛЕНИИ) ПЕНСИИ

    Прошу  назначить  мне  пенсию  за выслугу лет/по инвалидности (ненужное
зачеркнуть) в связи с увольнением со службы.

                     О себе сообщаю следующие данные:

    1. Родился ____________________________________________________________
                         (число, месяц, год и место рождения)
    2. На день увольнения со службы проживал ______________________________
___________________________________________________________________________
           (указать адрес места жительства или места пребывания)
    3. Последняя штатная должность ко дню увольнения со службы ____________
___________________________________________________________________________
    4. Денежным довольствием обеспечен по "__" __________ 20__ г.
    5. В настоящее время __________________________________________________
                           (указать получает ли пенсию, от какого органа,
___________________________________________________________________________
                с какого времени прекращена выплата пенсии)
    6.  Имею  право  на  повышение  пенсии и получение надбавок к пенсии по
следующим основаниям: _____________________________________________________
                      (отношение к льготной категории лиц,
___________________________________________________________________________
указать об участии в боевых действиях, ликвидации последствий радиационных
     аварий ЧАЭС и другие основания, предусмотренные законодательством
                           Российской Федерации)
    7. Состав семьи: ______________________________________________________
                         (супруг, супруга, несовершеннолетние дети,
___________________________________________________________________________
                  даты рождения, группы инвалидности) <1>
    8. В настоящее время __________________________________________________
                         (указывается работает или не работает заявитель,
___________________________________________________________________________
           место работы, занимаемая должность, рабочий телефон)
    9. Прошу начисленную мне пенсию перечислять (указать нужное):
        ┌─┐
    9.1 │ │ через Банк по следующим реквизитам
        └─┘
___________________________________________________________________________
        (указывается наименование Банка, если счет открыт в Банке,
                       то номер подразделения Банка,
___________________________________________________________________________
           населенный пункт на территории Российской Федерации,
                         в котором находится Банк)
                         ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
БИК                      │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
                         ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Корреспондентский счет N │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
                         ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
Счет получателя          │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
пенсионных выплат N      │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
                         └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
        ┌─┐
    9.2 │ │ через организацию федеральной почтовой связи
        └─┘
___________________________________________________________________________
               (адрес в пределах местонахождения организации
                        федеральной почтовой связи)

    10.  Мне  разъяснено,  что  ФСИН  России  ответственности  за условия и
порядок выплаты пенсий выбранным мною Банком не несет.
    Обо  всех  изменениях, влияющих на размер выплачиваемой пенсии, включая
надбавки, повышения, увеличения и районный коэффициент, либо лишающих права
на  их дальнейшее получение, обязуюсь незамедлительно сообщить в пенсионное
подразделение  территориального  органа ФСИН России по месту жительства или
месту пребывания.

    11. К заявлению прилагаю следующие документы: _________________________
___________________________________________________________________________

"__" __________ 20__ г.      _______________________
                               (подпись заявителя)

Заявление принято "__" __________ 20__ г.
Предъявлен паспорт серии ____ N ______,
выданный ________________________________

                     ______________________________________________________
                     (должность, специальное звание, подпись, фамилия
                     ______________________________________________________
                     инициалы сотрудника (работника), принявшего заявление)