Приложение 5. к Порядку (пп. 5, 24) | Форма
Ходатайство на получение коллективного пропуска для въезда (прохода) лиц и транспортных средств в пограничную зону Прошу выдать коллективный пропуск для въезда (прохода) лиц и транспортных средств в пограничную зону ________________________________________________ (субъект Российской Федерации, ___________________________________________________________________________ муниципальный район (муниципальный округ, городской округ), городское ___________________________________________________________________________ или сельское поселение в составе муниципального района, при необходимости __________________________________________________________________________, населенный пункт (населенные пункты) или географический объект с указанием его наименования или географических координат) куда организованно въезжает (проходит) группа граждан в количестве ___________________________________________________________________ человек (цифрой и прописью) согласно прилагаемому списку с целью ___________________________________________________________________ на срок с __ ___________ 20__ г. по __ ___________ 20__ г. Транспортное средство _____________________________________________________ (тип, марка, модель, государственный регистрационный ___________________________________________________________________________ номер, цвет, государственный регистрационный номер прицепа или полуприцепа (при использовании) Сведения о руководителе (старшем) группы граждан, организованно въезжающей (проходящей) в пограничную зону: Фамилия, имя, отчество (при наличии) ______________________________________ ___________________________________________________________________________ Дата рождения, количество полных лет ______________________________________
Гражданин Российской Федерации
|
Иностранный гражданин
|
Лицо без гражданства
|
(нужное отметить знаком "V")
|
Гражданство (подданство) __________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Пол (нужное отметить знаком "V"): муж.; жен. Адрес регистрации по месту жительства _____________________________________ ___________________________________________________________________________ Адрес регистрации по месту пребывания _____________________________________ ___________________________________________________________________________ Адрес места фактического проживания _______________________________________ ___________________________________________________________________________ Абонентский номер телефона ________________________________________________ Адрес электронной почты (при наличии) _____________________________________ Документ, удостоверяющий личность _________________________________________ (вид, серия (при наличии), номер, ___________________________________________________________________________ дата и орган, выдавший документ, удостоверяющий личность) Сведения об юридическом лице, индивидуальном предпринимателе: Заявитель _________________________________________________________________ (полное и сокращенное (при наличии) наименование, в том числе ___________________________________________________________________________ фирменное наименование - для юридического лица; ___________________________________________________________________________ фамилия, имя и отчество (при наличии) - для индивидуального предпринимателя) ИНН (при наличии) _____________________________ Место нахождения юридического лица ________________________________________ ___________________________________________________________________________ Адрес регистрации по месту жительства индивидуального предпринимателя ___________________________________________________________________________ Почтовый адрес ____________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Абонентский номер телефона ________________________________________________ Адрес электронной почты (при наличии) _____________________________________ Получение пропуска: первичное, в связи с окончанием срока действия ранее выданного пропуска, в связи с утратой (порчей) пропуска (нужное подчеркнуть) К ходатайству прилагаются следующие документы: ___________________________________________________________________________ (наименование документа) Способ получения пропуска (нужное отметить знаком "V"): личное обращение в пограничный орган (подразделение пограничного органа) почтовой связью по почтовому адресу: ______________________________________ ___________________________________________________________________________ Дополнительная информация _________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Достоверность и полноту сведений, указанных в ходатайстве, подтверждаю.
Заявитель
|
||||
(подпись)
|
(фамилия, инициалы)
|
|||
М.П. (при наличии)
|
||||
Ходатайство принято __ __________ 20__ г. Правильность заполнения ходатайства и наличие необходимых документов проверил.
|
||||
(подпись)
|
(фамилия, инициалы должностного лица)
|