Приложение 5. Приказ ФНС России от 13.02.2017 N ММВ-7-8/179@ "Об утверждении форм документа о выявлении недоимки, требования об уплате налога, сбора, страховых взносов, пени, штрафа, процентов, а также документов, используемых налоговыми органами при применении обеспечительных мер и взыскании задолженности по указанным платежам" (Зарегистрировано в Минюсте России 15.03.2017 N 45958)

________________________      ________________________
  Поступ. в банк плат.          Списано со сч. плат.

                          Поручение N __________
           на списание и перечисление денежных средств со счетов
        налогоплательщика (плательщика сбора, плательщика страховых
            взносов, налогового агента) <1> в бюджетную систему
                           Российской Федерации

"__" _____________ 20__ г.                         ________________________
                                                         Вид платежа

Настоящее поручение получил <3>
___________________________________________________________________________
               (Ф.И.О. <4> уполномоченного работника банка)
___________________________________________________________________________
                        (полное наименование банка)

________________  ________________
   (подпись)           (дата)