Приложение 10. Приказ ФНС России от 13.02.2017 N ММВ-7-8/179@ "Об утверждении форм документа о выявлении недоимки, требования об уплате налога, сбора, страховых взносов, пени, штрафа, процентов, а также документов, используемых налоговыми органами при применении обеспечительных мер и взыскании задолженности по указанным платежам" (Зарегистрировано в Минюсте России 15.03.2017 N 45958)
Приложение 10.
Приложение N 10
к приказу ФНС России
от 13.02.2017 N ММВ-7-8/179@ 
Решение N _______
об отзыве неисполненных поручений
на списание и перечисление денежных средств
со счетов налогоплательщика (плательщика сбора,
плательщика страховых взносов, налогового агента), а также
на перевод электронных денежных средств налогоплательщика
(плательщика сбора, плательщика страховых взносов,
налогового агента) <1> в бюджетную систему
Российской Федерации
от "__" _______ 20__ г.
____________________________________ в соответствии с пунктом 4.1 статьи 46
(наименование налогового органа)
Налогового кодекса Российской Федерации:
РЕШИЛ:
Отозвать из банка _____________________________________________________
(полное наименование банка, БИК)
__________________________________________________________________________,
(указывается вид поручений: на списание и перечисление денежных средств со
счетов налогоплательщика (плательщика сбора, плательщика страховых
взносов, налогового агента) в бюджетную систему Российской Федерации, на
перевод электронных денежных средств налогоплательщика (плательщика сбора,
плательщика страховых взносов, налогового агента) в бюджетную систему
Российской Федерации, их даты и номера)
выставленных к счетам _____________________________________________________
(указываются вид и номера счетов, реквизиты
___________________________________________________________________________
корпоративного электронного средства платежа налогоплательщика (плательщика
___________________________________________________________________________
сбора, плательщика страховых взносов, налогового агента), ИНН/КПП <2>)
в сумме <3> _______________ рублей.
Руководитель (заместитель руководителя)
_______________________________________
(наименование налогового органа)
_______________________________________ _____________ ___________________
(классный чин) (подпись) (Ф.И.О. <4>)
Настоящее решение получил <5>
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. <4> уполномоченного работника банка)
___________________________________________________________________________
(полное наименование банка)
_________________ ____________
(подпись) (дата)
--------------------------------
<1> Налогоплательщик (плательщик сбора, плательщик страховых взносов, налоговый агент) - организация, ответственный участник (участники) консолидированной группы налогоплательщиков, участники договора инвестиционного товарищества (управляющий товарищ, ответственный за ведение налогового учета, управляющий товарищ, товарищ), индивидуальный предприниматель.
<2> Указывается в отношении организации.
<3> Заполняется в случае частичного отзыва неисполненных поручений на списание и перечисление денежных средств со счетов налогоплательщиков (плательщиков сборов, плательщиков страховых взносов, налоговых агентов) или поручений на перевод электронных денежных средств налогоплательщиков (плательщиков сборов, плательщиков страховых взносов, налоговых агентов) в бюджетную систему Российской Федерации.
<4> Отчество указывается при наличии.
<5> В случае направления настоящего поручения заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении делается отметка налогового органа о вручении банку согласно уведомлению о вручении.