Приложение . Форма по КНД 1110301

                                ИНФОРМАЦИЯ
            ОБ ОРГАНИЗАЦИЯХ, О ФИЗИЧЕСКИХ ЛИЦАХ, КОТОРЫЕ ПРЯМО
         И (ИЛИ) КОСВЕННО УЧАСТВУЮТ В ОРГАНИЗАЦИИ, ПРЕДСТАВЛЯЮЩЕЙ
      ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРОВЕДЕНИИ НАЛОГОВОГО МОНИТОРИНГА, И ПРИ ЭТОМ ДОЛЯ
               ТАКОГО УЧАСТИЯ СОСТАВЛЯЕТ БОЛЕЕ 25 ПРОЦЕНТОВ

___________________________________________________________________________
                        (наименование организации)

Сведения  об  организациях,  о  физических  лицах,  доля  прямого  и  (или)
косвенного    участия    которых    составляет   более   25   процентов   в
___________________________________________________________________________
                        (наименование организации)

                     Достоверность и полноту сведений,
               указанных на настоящей странице, подтверждаю:

___________________________________________________________________________
(должность, Ф.И.О. <2> руководителя организации (представителя организации)
__________________________________________________________________________.
      (наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия
                        представителя организации)

                    _________________ ________________
                        (подпись)          (дата)

    Сведения об организациях, которые принимают участие в _____________
                                                          (наименование
                                                           организации)

                     Достоверность и полноту сведений,
               указанных на настоящей странице, подтверждаю:

___________________________________________________________________________
(должность, Ф.И.О. <2> руководителя организации (представителя организации)
__________________________________________________________________________.
      (наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия
                        представителя организации)

                    _________________ ________________
                        (подпись)          (дата)

                       Сведения о физических лицах,
        которые принимают участие в ______________________________
                                      (наименование организации)

1. Фамилия ___________________________ 2. Имя _____________________________
3. Отчество <2> __________________________
____________________________________________________

        ┌─┐   1 - мужской
4. Пол  │ │   2 - женский
        └─┘

5. Дата рождения "__" ________________ ____ г.
6. Место рождения _________________________________________________________

               ┌─┐   1 - гражданин Российской Федерации
7. Гражданство │ │   2 - иностранный гражданин
               └─┘   3 - лицо без гражданства

7.1. Для     иностранного     гражданина:            Код страны регистрации
                   ┌─┬─┬─┐
(инкорпорации) <5> │ │ │ │
                   └─┴─┴─┘
8. Сведения о документе, удостоверяющем личность:
8.1. Вид документа (код) ________________________
8.1.1. Серия _________________________ 8.1.2. Номер _______________________
8.1.3. Наименование органа, выдавшего документ ____________________________
______________________________________ 8.1.4. Дата выдачи _________________
9.  Реквизиты  документа,  подтверждающего  регистрацию физического лица по
месту   жительства   (пребывания)   (заполняются   в  случае  представления
документа, удостоверяющего личность, отличного от паспорта):
9.1. Вид документа (код) ___________ 9.2. Регистрационный номер ___________
9.3. Дата выдачи документа ________________________________________________
9.4. Наименование органа, выдавшего документ ______________________________
10. Адрес места жительства (пребывания) на территории Российской Федерации:

        ┌─┐   1 - место жительства
        │ │   2 - место пребывания
        └─┘
а) почтовый индекс ___________________
               ┌─┬─┐
б) код региона │ │ │
               └─┴─┘
в) район __________________________________________________________________
г) город __________________________________________________________________
д) населенный пункт _______________________________________________________
е) улица (проспект, переулок и т.д.) ______________________________________
ж) дом __________ з) корпус (строение) ___________ и) квартира ____________
11.  Адрес  места  жительства  в стране постоянного проживания иностранного
гражданина ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

                    Достоверность и полноту сведений,
               указанных на настоящей странице, подтверждаю:

___________________________________________________________________________
(должность, Ф.И.О. <2> руководителя организации (представителя организации)
__________________________________________________________________________.
      (наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия
                        представителя организации)

                    _________________ ________________
                        (подпись)          (дата)