Форма по КНД 1165040

                                  СПРАВКА
        о проведенной проверке полноты исчисления и уплаты налогов
        в связи с совершением сделок между взаимозависимыми лицами

_______________________                                    ________________
  (место составления)                                           (дата)

    На    основании   решения   руководителя   (заместителя   руководителя)
Федеральной налоговой службы ________________  от ___________  N __________
                               (Ф.И.О. <1>)         (дата)
проведена   проверка   полноты   исчисления   и  уплаты  налогов  в связи с
совершением   сделок  между  взаимозависимыми  лицами  в  отношении  сделки
(сделок)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
         (полное и сокращенное наименования организации, ИНН/КПП;
                     Ф.И.О. <1> физического лица, ИНН)
с _________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
  (полное и сокращенное наименования организации (контрагента), ИНН/КПП;
              Ф.И.О. <1> физического лица (контрагента), ИНН)
по ________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
     (наименование сделки (сделок), описание группы однородных сделок,
                  номер и дата договора (договоров) <2>)
по вопросам полноты исчисления и уплаты ___________________________________
___________________________________________________________________________
             (указывается вид налога в соответствии с решением
         о проведении проверки полноты исчисления и уплаты налогов
        в связи с совершением сделок между взаимозависимыми лицами)
за период с ______________ по ______________.
               (дата)            (дата)

    Срок  проведения проверки полноты исчисления и уплаты налогов в связи с
совершением сделок между взаимозависимыми лицами: с _______________________
                                                        (дата начала)
по ____________________.
     (дата окончания)

Подпись должностного лица
(руководителя проверяющей группы)
Федеральной налоговой службы
_______________________________ __________________ _________________
           (должность)               (подпись)        (Ф.И.О. <1>)

    Справку  о  проведенной  проверке полноты исчисления и уплаты налогов в
связи с совершением сделок между взаимозависимыми лицами получил:
___________________________________________________________________________
             (должность, Ф.И.О. <1> руководителя организации,
                       Ф.И.О. <1> физического лица)
                       (Ф.И.О. <1> их представителя)

                                        _______________   _________________
                                           (подпись)           (дата)