┌───┬──────────────────────────────────────────────┬─────────────────────────────────────────┐
│1. │ КВИТАНЦИЯ │ По номеру сообщения банка об открытии │
│ │ О НЕПРИНЯТИИ СООБЩЕНИЯ БАНКА │ (закрытии) счета или сообщения банка об │
│ │ ОБ ОТКРЫТИИ ИЛИ О ЗАКРЫТИИ СЧЕТА, │ изменении реквизитов счета │
│ │ ОБ ИЗМЕНЕНИИ РЕКВИЗИТОВ СЧЕТА │┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ │ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │/│ │ │ ││
├───┴──────────────────────────────────────────────┴┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴┤
│ ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐│
│ Представляется в _____________________________________________ │ │ │ │ │/│ │ │ │ ││
│ (сокращенное наименование банка (филиала) в └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘│
│ соответствии с Книгой государственной (регистрационный номер банка│
│ регистрации кредитных организаций) (филиала) по Книге │
│ государственной регистрации│
│ кредитных организаций) │
│ адрес места ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ нахождения │ │ │ │ │ │ │ _____________________________________________________________│
│ банка (филиала) └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ (индекс, регион, район, город, населенный пункт, улица, дом, │
│ корпус, офис) │
│ │
│ ┌─┬─┬─┬─┐│
│ Налоговый орган ________________________________________________________________ │ │ │ │ ││
│ (наименование налогового органа по месту нахождения └─┴─┴─┴─┘│
│ банка (филиала)) (код │
│ налогового│
│ органа) │
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ почтовый адрес │ │ │ │ │ │ │ ______________________________________________________________│
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ (индекс, регион, район, город, населенный пункт, улица, дом, │
│ корпус, офис) │
│ │
│ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ │
│ сообщает о непринятии сообщения банка от │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ │
│ (дата сообщения) │
│ │
│ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ │
│ об открытии счета │ │ / о закрытии счета │ │ / об изменении реквизитов счета │ │ │
│ └─┘ └─┘ └─┘ │
│ (нужное отметить знаком X) │
│ │
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ N │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ (номер счета) │
│ │
│ по следующей причине: │
│ │
│ Должностное лицо ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐│
│ налогового органа _____________ _________ ________________ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ (должность) (ФИО) М.П. (подпись) └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘│
│ (дата) │
│--------------------------------------------------------------------------------------------│
│ Линия отрыва │
├───┬──────────────────────────────────────────────┬─────────────────────────────────────────┤
│2. │ КОРЕШОК КВИТАНЦИИ │ По номеру сообщения банка об открытии │
│ │ О НЕПРИНЯТИИ СООБЩЕНИЯ БАНКА │ (закрытии) счета или сообщения банка об │
│ │ ОБ ОТКРЫТИИ ИЛИ О ЗАКРЫТИИ СЧЕТА, │ изменении реквизитов счета │
│ │ ОБ ИЗМЕНЕНИИ РЕКВИЗИТОВ СЧЕТА │┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ │ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │/│ │ │ ││
├───┴──────────────────────────────────────────────┴┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴┤
│ ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐│
│ В банк (филиал) _____________________________________________ │ │ │ │ │/│ │ │ │ ││
│ (сокращенное наименование банка (филиала) в └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘│
│ соответствии с Книгой государственной (регистрационный номер банка│
│ регистрации кредитных организаций) (филиала) по Книге │
│ государственной регистрации│
│ кредитных организаций) │
│ адрес места ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ нахождения │ │ │ │ │ │ │ _____________________________________________________________│
│ банка (филиала) └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ (индекс, регион, район, город, населенный пункт, улица, дом, │
│ корпус, офис) │
│ │
│ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐│
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ направлена квитанция о непринятии сообщения │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ банка от └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘│
│ (дата) (дата сообщения) │
│ │
│ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ │
│ об открытии счета │ │ / о закрытии счета │ │ / об изменении реквизитов счета │ │ │
│ └─┘ └─┘ └─┘ │
│ (нужное отметить знаком X) │
│ │
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ N │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ (номер счета) │
│ │
│ по следующей причине: │
│ │
│ Должностное лицо ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐│
│ налогового органа _____________ _________ ________________ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ (должность) (ФИО) М.П. (подпись) └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘│
│ (дата) │
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘