Приложение 5. Приказ ФМС РФ от 19.03.2008 N 64 (ред. от 29.04.2010) "Об утверждении Административного регламента исполнения Федеральной миграционной службой государственной функции по осуществлению полномочий в сфере реализации законодательства о гражданстве РФ" (Зарегистрировано в Минюсте РФ 09.04.2008 N 11493)

______________________________                      Начальнику структурного
наименование территориального         подразделения территориального органа
органа ФМС России                                                ФМС России
регистрационный номер ________

    Сообщаю, что решением _________________________________________________
                            (указать полномочный орган, принявший решение,
                                        дату принятия решения)
___________________________________________________________________________
   (фамилия, имя, отчество в именительном падеже, дата и место рождения)
принял(а)   гражданство   Российской   Федерации/прекратил(а)   гражданство
Российской    Федерации/заявление    отклонено/ранее    принятое    решение
отменено (ненужное зачеркнуть) на основании _______________________________
                                            (указать пункт, часть, статью)
Федерального  закона  от   31 мая 2002 г. N 62-ФЗ "О гражданстве Российской
Федерации"/международного договора ______/.
    Прошу _________________________________________________________________
                                  (фамилия, инициалы)
ознакомить    с    принятым    решением/вручить   справку   о   прекращении
гражданства   Российской   Федерации/до  "__" __________ 20__ г. и оформить
паспорт   гражданина   Российской  Федерации/вид  на жительство/в  порядке,
установленном         законодательством        Российской        Федерации.
Начальник территориального органа ФМС России

_______________________________________                ____________________
(специальное звание, фамилия, инициалы)                      (подпись)

"__" ________________ 20__ г.       М.П. <1>

    --------------------------------
    <1> Проставляется печать территориального органа.

 --------------------------- линия отрыва --------------------------------

                 подлежит возврату после документирования

Я, ________________________________________________________________________
     (фамилия, имя, отчество заявителя в именительном падеже заполняются
                            разборчивым почерком)
с  принятым  решением ознакомлен/справку о выходе из гражданства Российской
Федерации получил/

"__" _____________ 20__ г.         ___________________
                                        (подпись)

Выдан ___________________________ серия __________________ номер __________
           (вид документа)
Внесены изменения в _________________ серия ______________ номер __________
                     (вид документа)
Дата выдачи "__" _______________ 20__ г.

_____________________________________________________________   ___________
(должность, специальное звание, фамилия, инициалы сотрудника)    (подпись)