Приложение 4. ФОРМА

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления Федеральной миграционной
службой государственной услуги
по выдаче иностранным гражданам
и лицам без гражданства вида
на жительство в Российской Федерации

ФОРМА

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
         О ВЫДАЧЕ ВИДА НА ЖИТЕЛЬСТВО ИНОСТРАННОМУ ГРАЖДАНИНУ <1>,
           НЕ ДОСТИГШЕМУ 18-ЛЕТНЕГО ВОЗРАСТА, ЛИБО ИНОСТРАННОМУ
                  ГРАЖДАНИНУ, ПРИЗНАННОМУ НЕДЕЕСПОСОБНЫМ
                   ИЛИ ОГРАНИЧЕННЫМ В ДЕЕСПОСОБНОСТИ <2>

___________________________________________________________________________
  (наименование территориального органа Федеральной миграционной службы)

Регистрационный номер ______________________________
                       (заполняется уполномоченным
                            должностным лицом)

┌────────────────────────────────────────┐                 ┌──────────────┐
│Вид на жительство серия ____ N _________│                 │              │
│выдан "__" _____________________ 20__ г.│                 │              │
│Начальник ______________________________│                 │     Место    │
│          (наименование территориального│                 │      для     │
│                органа ФМС России)      │                 │  фотографии  │
│                                        │                 │              │
│__________ _________ ___________________│                 │              │
│           (подпись) (фамилия, инициалы)│                 │ (35 x 45 мм) │
│"__" __________ 20__ г.                 │        М.П. <3> │              │
└────────────────────────────────────────┘                 └──────────────┘

    Прошу   выдать   вид   на  жительство  моему  сыну/дочери/усыновленному
ребенку/лицу,   над   которым  установлена  моя  опека  или  попечительство
(ненужное зачеркнуть).
    Вид   на   жительство   получает   совместно   с   родителями/одним  из
родителей/усыновителем/опекуном/попечителем/без них (ненужное зачеркнуть).

    Сведения о лице, в отношении которого заявление подается:

1. Фамилия, имя (имена), отчество (если имеется) __________________________
___________________________________________________________________________
     (фамилия, имя, отчество пишутся буквами русского (кириллического)
___________________________________________________________________________
и латинского алфавитов, в случае изменения указать прежние фамилии, имена,
                    отчества, причину и дату изменения)
2. Число, месяц, год рождения _________________________ 3. Пол ____________
4. Место рождения _________________________________________________________
5.  Гражданство  (подданство)  какого   иностранного  государства  имеет  в
настоящее время (имел прежде) _____________________________________________
6. Документ, удостоверяющий личность ______________________________________
                                     (номер и серия документа, кем и когда
___________________________________________________________________________
выдан, если сведения о ребенке внесены в документ, удостоверяющий личность
               родителя, указываются данные этого документа)
7. Национальность _________________________________________________________
                                  (указывается по желанию)
8. Вероисповедание ________________________________________________________
                                  (указывается по желанию)
9.  Имеет  ли непогашенную или неснятую  судимость  за  совершение  тяжкого
или особо тяжкого преступления за пределами Российской Федерации __________
___________________________________________________________________________
                         (если да, то где и когда)
10. Адрес места жительства (пребывания) ___________________________________

"__" ________________ 20__ г.                   ___________________________
                                                       (подпись) <4>

                             ОБОРОТНАЯ СТОРОНА

    Сведения о законном представителе:

11. Фамилия, имя, отчество ________________________________________________
                             (в случае изменения указать прежние фамилии,
___________________________________________________________________________
               имена, отчества, причину и дату их изменения)
12. Число, месяц, год рождения ______________________ 13. Пол _____________
14. Место рождения ________________________________________________________
15. Место жительства (пребывания) _________________________________________
                                     (индекс, республика, край, область,
___________________________________________________________________________
              населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира
___________________________________________________________________________
      номер телефона (домашний и мобильный), адрес электронной почты
16. Документ, удостоверяющий личность _____________________________________
                                            (номер и серия документа,
___________________________________________________________________________
                             кем и когда выдан)
17. Разрешение на временное проживание в Российской Федерации  (если  есть)
___________________________________________________________________________
                       (серия, номер и дата выдачи)
18. Вид на жительство в Российской Федерации (если есть) __________________
___________________________________________________________________________
                       (серия, номер и дата выдачи)
19. Разрешение  на  работу, выданное  высококвалифицированному  специалисту
(если есть) _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                       (серия, номер и дата выдачи)
Вместе с заявлением представляю следующие документы:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

    С основаниями отказа в выдаче вида на жительство ознакомлен.
    С   обработкой,  передачей  и  хранением  моих  персональных  данных  и
персональных данных лица, в отношении которого подано заявление, согласен.
Подлинность  представленных   документов   и  достоверность  представленных
сведений подтверждаю.

__ __________________________ 20__ г.        ______________________________
       (дата подачи заявления                      (подпись законного
проставляется законным представителем        представителя проставляется в
   в присутствии должностного лица)          присутствии должностного лица)

    Заявление принято к рассмотрению "__" ____________ 20__ г.
    Правильность  заполнения  заявления  и  наличие  необходимых документов
проверил, подлинность подписи заявителя подтверждаю.

______________________________________  ___________  ______________________
(должность уполномоченного сотрудника,   (подпись)    (фамилия, инициалы)
        принявшего документы)

--------------------------------

<1> Понятие "иностранный гражданин" включает в себя понятие "лицо без гражданства".

<2> Заявление заполняется иностранным гражданином или лицом без гражданства от руки или с использованием технических средств (пишущих машинок, компьютеров), без сокращений, исправлений и прочерков. Ответы на вопросы должны быть исчерпывающими. Текст, выполненный от руки, должен быть разборчивым.

<3> Проставляется печать территориального органа ФМС России, принявшего заявление.

<4> Несовершеннолетний иностранный гражданин подписывает заявление по достижении 14-летнего возраста.