Приложение 4. ФОРМА
Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления Федеральной миграционной
службой государственной услуги
по выдаче иностранным гражданам
и лицам без гражданства вида
на жительство в Российской Федерации
ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫДАЧЕ ВИДА НА ЖИТЕЛЬСТВО ИНОСТРАННОМУ ГРАЖДАНИНУ <1>, НЕ ДОСТИГШЕМУ 18-ЛЕТНЕГО ВОЗРАСТА, ЛИБО ИНОСТРАННОМУ ГРАЖДАНИНУ, ПРИЗНАННОМУ НЕДЕЕСПОСОБНЫМ ИЛИ ОГРАНИЧЕННЫМ В ДЕЕСПОСОБНОСТИ <2> ___________________________________________________________________________ (наименование территориального органа Федеральной миграционной службы) Регистрационный номер ______________________________ (заполняется уполномоченным должностным лицом) ┌────────────────────────────────────────┐ ┌──────────────┐ │Вид на жительство серия ____ N _________│ │ │ │выдан "__" _____________________ 20__ г.│ │ │ │Начальник ______________________________│ │ Место │ │ (наименование территориального│ │ для │ │ органа ФМС России) │ │ фотографии │ │ │ │ │ │__________ _________ ___________________│ │ │ │ (подпись) (фамилия, инициалы)│ │ (35 x 45 мм) │ │"__" __________ 20__ г. │ М.П. <3> │ │ └────────────────────────────────────────┘ └──────────────┘ Прошу выдать вид на жительство моему сыну/дочери/усыновленному ребенку/лицу, над которым установлена моя опека или попечительство (ненужное зачеркнуть). Вид на жительство получает совместно с родителями/одним из родителей/усыновителем/опекуном/попечителем/без них (ненужное зачеркнуть). Сведения о лице, в отношении которого заявление подается: 1. Фамилия, имя (имена), отчество (если имеется) __________________________ ___________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество пишутся буквами русского (кириллического) ___________________________________________________________________________ и латинского алфавитов, в случае изменения указать прежние фамилии, имена, отчества, причину и дату изменения) 2. Число, месяц, год рождения _________________________ 3. Пол ____________ 4. Место рождения _________________________________________________________ 5. Гражданство (подданство) какого иностранного государства имеет в настоящее время (имел прежде) _____________________________________________ 6. Документ, удостоверяющий личность ______________________________________ (номер и серия документа, кем и когда ___________________________________________________________________________ выдан, если сведения о ребенке внесены в документ, удостоверяющий личность родителя, указываются данные этого документа) 7. Национальность _________________________________________________________ (указывается по желанию) 8. Вероисповедание ________________________________________________________ (указывается по желанию) 9. Имеет ли непогашенную или неснятую судимость за совершение тяжкого или особо тяжкого преступления за пределами Российской Федерации __________ ___________________________________________________________________________ (если да, то где и когда) 10. Адрес места жительства (пребывания) ___________________________________ "__" ________________ 20__ г. ___________________________ (подпись) <4> ОБОРОТНАЯ СТОРОНА Сведения о законном представителе: 11. Фамилия, имя, отчество ________________________________________________ (в случае изменения указать прежние фамилии, ___________________________________________________________________________ имена, отчества, причину и дату их изменения) 12. Число, месяц, год рождения ______________________ 13. Пол _____________ 14. Место рождения ________________________________________________________ 15. Место жительства (пребывания) _________________________________________ (индекс, республика, край, область, ___________________________________________________________________________ населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира ___________________________________________________________________________ номер телефона (домашний и мобильный), адрес электронной почты 16. Документ, удостоверяющий личность _____________________________________ (номер и серия документа, ___________________________________________________________________________ кем и когда выдан) 17. Разрешение на временное проживание в Российской Федерации (если есть) ___________________________________________________________________________ (серия, номер и дата выдачи) 18. Вид на жительство в Российской Федерации (если есть) __________________ ___________________________________________________________________________ (серия, номер и дата выдачи) 19. Разрешение на работу, выданное высококвалифицированному специалисту (если есть) _______________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ (серия, номер и дата выдачи) Вместе с заявлением представляю следующие документы: ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ С основаниями отказа в выдаче вида на жительство ознакомлен. С обработкой, передачей и хранением моих персональных данных и персональных данных лица, в отношении которого подано заявление, согласен. Подлинность представленных документов и достоверность представленных сведений подтверждаю. __ __________________________ 20__ г. ______________________________ (дата подачи заявления (подпись законного проставляется законным представителем представителя проставляется в в присутствии должностного лица) присутствии должностного лица) Заявление принято к рассмотрению "__" ____________ 20__ г. Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов проверил, подлинность подписи заявителя подтверждаю. ______________________________________ ___________ ______________________ (должность уполномоченного сотрудника, (подпись) (фамилия, инициалы) принявшего документы)
--------------------------------
<1> Понятие "иностранный гражданин" включает в себя понятие "лицо без гражданства".
<2> Заявление заполняется иностранным гражданином или лицом без гражданства от руки или с использованием технических средств (пишущих машинок, компьютеров), без сокращений, исправлений и прочерков. Ответы на вопросы должны быть исчерпывающими. Текст, выполненный от руки, должен быть разборчивым.
<3> Проставляется печать территориального органа ФМС России, принявшего заявление.
<4> Несовершеннолетний иностранный гражданин подписывает заявление по достижении 14-летнего возраста.