Приложение 16. Приказ ФМС России от 22.04.2013 N 215 (ред. от 13.08.2015) "Об утверждении Административного регламента предоставления Федеральной миграционной службой государственной услуги по выдаче иностранным гражданам и лицам без гражданства вида на жительство в РФ" (Зарегистрировано в Минюсте России 22.01.2014 N 31077)
Приложение 16.
Приложение N 16
к Административному регламенту
предоставления Федеральной миграционной
службой государственной услуги
по выдаче иностранным гражданам
и лицам без гражданства вида
на жительство в Российской Федерации 
Рекомендуемый образец
┌──────────────────┐
│ │
│ Место для │
│ фотографии │
│ │
│ (35 x 45 мм) <1> │
М.П. <2> │ │
└──────────────────┘
Справка
Дана ______________________________________________________________________
(гражданство, Ф.И.О., год рождения, место пребывания)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
документ, удостоверяющий личность, серия ________ N _______________________
выдан _____________________________________________________________________
(кем и когда, срок действия, указывается дополнительно,
___________________________________________________________________________
если утрачен или истек срок действия)
в том, что <3>
- его вид на жительство находится в _______________________________________
(наименование территориального органа
ФМС России)
для продления срока его действия;
- он следует в Посольство _________________________________________________
для продления (оформления нового) документа, удостоверяющего личность
(ненужное зачеркнуть);
- его вид на жительство и (или) документ, удостоверяющий личность,
утрачен, и он следует в ___________________________________________________
(наименование территориального органа ФМС России)
для оформления документов.
Справка действительна до "__" __________ 20__ г.
Руководитель
____________________________________________ ___________________
(руководитель подразделения территориального (подпись)
органа ФМС России)
"__" _____________ 20__ г. М.П. <4>
--------------------------------
<1> Если справка выдана взамен вида на жительство, сданного для оформления записи о продлении вида на жительство, фотография не наклеивается.
<2> Проставляется печать территориального органа ФМС России.
<3> При выдаче справки указывается одно из обстоятельств, в подтверждение которого она выдается.
<4> Проставляется печать территориального органа ФМС России.