Приложение 14. Приказ ФМС России от 22.04.2013 N 214 (ред. от 24.02.2015) "Об утверждении Административного регламента предоставления Федеральной миграционной службой государственной услуги по выдаче иностранным гражданам и лицам без гражданства разрешения на временное проживание в РФ" (Зарегистрировано в Минюсте России 22.01.2014 N 31076)
Приложение 14.
Приложение N 14
к Административному регламенту
предоставления Федеральной
миграционной службой
государственной услуги
по выдаче иностранным гражданам
и лицам без гражданства
разрешения на временное проживание
в Российской Федерации 
Рекомендуемый образец
Расписка <1>
Я, ____________________________________________________________________
(гражданство, Ф.И.О.)
__________________________________________________________________________,
"__" __________________ 20__ г. получил разрешение на временное проживание,
и мне разъяснены права и обязанности иностранного гражданина,
предусмотренные действующим законодательством.
Я ознакомлен с положениями Приложение N 14
к Административному регламенту
предоставления Федеральной
миграционной службой
государственной услуги
по выдаче иностранным гражданам
и лицам без гражданства
разрешения на временное проживание
в Российской Федерации 
Рекомендуемый образец
Расписка <1>
Я, ____________________________________________________________________
(гражданство, Ф.И.О.)
__________________________________________________________________________,
"__" __________________ 20__ г. получил разрешение на временное проживание,
и мне разъяснены права и обязанности иностранного гражданина,
предусмотренные действующим законодательством.
Я ознакомлен с положениями статьи 7 Федерального закона от 25.07.2002 N
115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации".
Я предупрежден, что в соответствии со статьей 8 указанного Федерального
закона до получения вида на жительство я обязан прожить в Российской
Федерации не менее одного года на основании разрешения на временное
проживание. С заявлением о выдаче вида на жительство я могу обратиться не
позднее чем за шесть месяцев до истечения срока действия разрешения на
временное проживание.
Я предупрежден, что в соответствии с пунктом 9 статьи 6 указанного
Федерального закона я обязан в течение двух месяцев со дня истечения
очередного года со дня получения разрешения на временное проживание лично
подавать в территориальный орган ФМС России по месту получения разрешения
на временное проживание уведомление о подтверждении своего проживания в
Российской Федерации <2> с приложением справки о доходах, копии налоговой
декларации (по желанию) или иного документа, подтверждающего размер и
источник дохода за очередной год. Указанное уведомление и прилагаемые к
нему документы могут быть представлены в форме электронных документов (при
наличии технической возможности). При наличии уважительных причин,
подтвержденных документально, указанное уведомление может быть подано в
более поздний срок, но не позднее чем через шесть месяцев со дня истечения
очередного года со дня получения разрешения на временное проживание.
Неподача указанного уведомления в установленный срок является основанием
для привлечения к административной ответственности за нарушение режима
проживания.
Я предупрежден, что в соответствии с пунктом 5 статьи 13 указанного
Федерального закона я не вправе осуществлять трудовую деятельность вне
пределов субъекта Российской Федерации, на территории которого мне
разрешено временное проживание.
Я предупрежден о том, что в соответствии с пунктом 2 статьи 11
указанного Федерального закона я не вправе по собственному желанию избирать
место проживания вне пределов субъекта Российской Федерации, где мне
разрешено временное проживание.
Я предупрежден, что в соответствии со Приложение N 14
к Административному регламенту
предоставления Федеральной
миграционной службой
государственной услуги
по выдаче иностранным гражданам
и лицам без гражданства
разрешения на временное проживание
в Российской Федерации 
Рекомендуемый образец
Расписка <1>
Я, ____________________________________________________________________
(гражданство, Ф.И.О.)
__________________________________________________________________________,
"__" __________________ 20__ г. получил разрешение на временное проживание,
и мне разъяснены права и обязанности иностранного гражданина,
предусмотренные действующим законодательством.
Я ознакомлен с положениями статьи 7 Федерального закона от 25.07.2002 N
115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации".
Я предупрежден, что в соответствии со статьей 8 указанного Федерального
закона до получения вида на жительство я обязан прожить в Российской
Федерации не менее одного года на основании разрешения на временное
проживание. С заявлением о выдаче вида на жительство я могу обратиться не
позднее чем за шесть месяцев до истечения срока действия разрешения на
временное проживание.
Я предупрежден, что в соответствии с пунктом 9 статьи 6 указанного
Федерального закона я обязан в течение двух месяцев со дня истечения
очередного года со дня получения разрешения на временное проживание лично
подавать в территориальный орган ФМС России по месту получения разрешения
на временное проживание уведомление о подтверждении своего проживания в
Российской Федерации <2> с приложением справки о доходах, копии налоговой
декларации (по желанию) или иного документа, подтверждающего размер и
источник дохода за очередной год. Указанное уведомление и прилагаемые к
нему документы могут быть представлены в форме электронных документов (при
наличии технической возможности). При наличии уважительных причин,
подтвержденных документально, указанное уведомление может быть подано в
более поздний срок, но не позднее чем через шесть месяцев со дня истечения
очередного года со дня получения разрешения на временное проживание.
Неподача указанного уведомления в установленный срок является основанием
для привлечения к административной ответственности за нарушение режима
проживания.
Я предупрежден, что в соответствии с пунктом 5 статьи 13 указанного
Федерального закона я не вправе осуществлять трудовую деятельность вне
пределов субъекта Российской Федерации, на территории которого мне
разрешено временное проживание.
Я предупрежден о том, что в соответствии с пунктом 2 статьи 11
указанного Федерального закона я не вправе по собственному желанию избирать
место проживания вне пределов субъекта Российской Федерации, где мне
разрешено временное проживание.
Я предупрежден, что в соответствии со статьей 16 Федерального закона от
18.07.2006 N 109-ФЗ "О миграционном учете иностранных граждан и лиц без
гражданства в Российской Федерации" в течение семи рабочих дней со дня
получения разрешения на временное проживание либо с даты прибытия в место
нахождения жилого помещения, избранного мной в качестве места жительства, я
должен обратиться с заявлением о регистрации по месту жительства в
территориальный орган ФМС России по месту нахождения данного жилого
помещения. Основанием для регистрации иностранного гражданина по месту
жительства является наличие у данного иностранного гражданина права
пользования жилым помещением, находящимся на территории Российской
Федерации.
______________________________________________________ _________________
(должность и ФИО сотрудника, принявшего расписку) (подпись)
"__" _______________ 20__ г.
--------------------------------
<1> Расписка заполняется в двух экземплярах. Первый экземпляр выдается заявителю, второй экземпляр приобщается к учетному делу. В текст расписки могут вноситься изменения в связи с изменениями действующего законодательства в части прав и обязанностей иностранного гражданина.
<2> Форма уведомления утверждена постановлением Правительства Российской Федерации от 17 января 2007 г. N 21 "Об утверждении Правил подачи иностранным гражданином или лицом без гражданства уведомления о подтверждении своего проживания в Российской Федерации".