Приложение 2. к Составу административных процедур и срокам взаимодействия заявителя и территориального органа Федерального медико-биологического агентства по вопросам аттестации | ФОРМА
Приложение N 2
к Составу административных процедур
и срокам взаимодействия заявителя
и территориального органа Федерального
медико-биологического агентства
по вопросам аттестации 
ФОРМА
СОГЛАСИЕ
на обработку персональных данных
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)
___________________________________________________________________________
(номер телефона, адрес электронной почты (при наличии)
__________________________________________________________________________.
(номер основного документа, удостоверяющего личность,
сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе)
проживающий по адресу: ____________________________________________________
(адрес регистрации по месту жительства (пребывания)
__________________________________________________________________________,
___________________________________________________________________________
свободно, своей волей и в своем интересе даю согласие уполномоченным
должностным лицам ФМБА России (его территориальных органов) на обработку
моих персональных данных в следующем объеме:
фамилия, имя, отчество (последнее при наличии);
прежние фамилия, имя, отчество (последнее при наличии), дата, место и
причина изменения (в случае изменения);
число, месяц, год рождения;
вид, серия, номер документа, удостоверяющего личность, наименование
органа, выдавшего его, дата выдачи;
адрес регистрации по месту жительства (пребывания);
адрес электронной почты (при наличии);
номер телефона или сведения о других способах связи;
идентификационный номер налогоплательщика;
сведения о трудовой деятельности в соответствии со статьей Приложение N 2
к Составу административных процедур
и срокам взаимодействия заявителя
и территориального органа Федерального
медико-биологического агентства
по вопросам аттестации
ФОРМА
СОГЛАСИЕ
на обработку персональных данных
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)
___________________________________________________________________________
(номер телефона, адрес электронной почты (при наличии)
__________________________________________________________________________.
(номер основного документа, удостоверяющего личность,
сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе)
проживающий по адресу: ____________________________________________________
(адрес регистрации по месту жительства (пребывания)
__________________________________________________________________________,
___________________________________________________________________________
свободно, своей волей и в своем интересе даю согласие уполномоченным
должностным лицам ФМБА России (его территориальных органов) на обработку
моих персональных данных в следующем объеме:
фамилия, имя, отчество (последнее при наличии);
прежние фамилия, имя, отчество (последнее при наличии), дата, место и
причина изменения (в случае изменения);
число, месяц, год рождения;
вид, серия, номер документа, удостоверяющего личность, наименование
органа, выдавшего его, дата выдачи;
адрес регистрации по месту жительства (пребывания);
адрес электронной почты (при наличии);
номер телефона или сведения о других способах связи;
идентификационный номер налогоплательщика;
сведения о трудовой деятельности в соответствии со статьей 66.1
Трудового кодекса Российской Федерации;
сведения об образовании, в том числе о послевузовском профессиональном
образовании (наименование и год окончания образовательной организации,
наименование и реквизиты документа об образовании, квалификация,
специальность по документу об образовании, ведомость с отметками);
ученая степень, ученое звание (когда присвоены, номера дипломов,
аттестатов);
сведения о профессиональной переподготовке и (или) повышении
квалификации;
иные персональные данные ______________________________________________
(перечислить)
__________________________________________________________________________.
Предоставляю право обработки вышеуказанных персональных данных в целях
обеспечения соблюдения в отношении меня законодательства Российской
Федерации в сфере отношений, связанных с аттестацией экспертов,
привлекаемых ФМБА России (его территориальными органами) к осуществлению
экспертизы в целях государственного контроля (надзора), для реализации
полномочий, возложенных на ФМБА России (его территориальные органы)
законодательством Российской Федерации, в том числе для размещения в
реестре экспертов ФМБА России.
Я ознакомлен(на), что:
согласие на обработку персональных данных действует со дня подписания
настоящего согласия в течение всего срока действия аттестации эксперта;
согласие на обработку персональных данных может быть отозвано на
основании письменного заявления в произвольной форме;
в случае отзыва согласия на обработку персональных данных ФМБА России
(его территориальный орган) вправе продолжить обработку персональных данных
при наличии оснований, указанных в пунктах 2 - 11 части 1 статьи 6,
части 2 статьи 10 и части 2 статьи 11 Федерального закона
от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных";
после окончания срока действия аттестации эксперта персональные данные
хранятся в ФМБА России (его территориальном органе) в течение
предусмотренного законодательством Российской Федерации срока хранения.
"__" __________ 20__ г. _____________________ __________________________
подпись заявителя фамилия, имя, отчество
(последнее при наличии)
