МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ФЕДЕРАЛЬНОЕ МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКОЕ АГЕНТСТВО
ПРИКАЗ
от 24 июня 2008 г. N 218
О ВВОДЕ В ЭКСПЛУАТАЦИЮ
АВТОМАТИЗИРОВАННОЙ СИСТЕМЫ ТРАНСФУЗИОЛОГИИ ФМБА РОССИИ
В развитие Приказа от 2 июля 2007 г. "О внедрении автоматизированной информационно-управленческой системы ФМБА России", в целях дальнейшего совершенствования и развития службы крови ФМБА России, упорядочения первичного медицинского учета, ведения и использования первичной медицинской документации организациями здравоохранения (структурными подразделениями), осуществляющими заготовку, переработку, хранение и обеспечение безопасности донорской крови и ее компонентов, приведения документации к единой системе стандартов и в связи с завершением первой очереди работ по внедрению автоматизированной системы трансфузиологии ФМБА России (АИСТ-П) приказываю:
1. Ввести в опытную эксплуатацию ведомственную автоматизированную систему трансфузиологии в работу службы крови ФМБА России (учреждения, подразделения).
2. Утвердить электронные формы первичной медицинской документации, разработанные на основании Приказа МЗ СССР от 07.08.1985 N 1055 (Приложение).
3. Руководителям учреждений обеспечить оформление форм первичной медицинской документации (Приложение) в соответствии с установленными правилами.
4. Контроль за выполнением настоящего Приказа возложить на заместителя руководителя ФМБА России Л.Н. Бежину.
Руководитель
В.В.УЙБА
Утверждены
Приказом ФМБА России
от 24 июня 2008 г. N 218
ФОРМЫ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ
АВТОМАТИЗИРОВАННОЙ ИНФОРМАЦИОННОЙ СИСТЕМЫ ТРАНСФУЗИОЛОГИИ
ДЛЯ СЛУЖБЫ КРОВИ ФМБА РОССИИ
1. "Направление на обследование донора по месту жительства" (Форма 400/у-П).
2. "Справка донору об обследовании" (Форма 401/у-П).
3. "Одноразовая карточка первичного донора" (Форма 404/у-П).
4. "Одноразовая карточка повторного донора" (Форма 406/у-П).
5. "Одноразовая карточка донора МСЧ ФМБА" (Форма 407/у-П).
6. "Журнал измерений титров антител" (Форма 408/у-П).
7. "Список доноров за день" (Форма 410/у-П1).
8. "Список доноров за период" (Форма 410/у-П2).
9. "Список приема за период" (Форма 410/у-П3).
10. "Список доноров и обследований" (Форма 411/у-П1).
11. "Журнал операционной (доноры крови)" (Форма 411/у-П2).
12. "Журнал операционной (доноры клеток)" (Форма 411/у-П3).
13. "Журнал операционной (доноры плазмы)" (Форма 412/у-П).
14. "Список выездных донаций" (Форма 415/у-П1).
15. "Отчет о работе выездного отдела за период" (Форма 415/у-П2).
16. "Отчет о работе выездной бригады за день" (Форма 415/у-П3).
17. "Заявка на поставку инфузионно-трансфузионных сред" (Форма 417/у-П).
18. "Подбор доноров" (Форма 421/у-П).
19. "Электронная сводка браков за период" (Форма 418/у-П1).
20. "Сводка браков за период" (Форма 418/у-П2).
21. "Результаты серологических анализов за период" (Форма 418/у-П3).
22. "Отчет отделения заготовки (кровь)" (Форма 419/у-П).
23. "Отчет отделения заготовки (плазма)" (Форма 420-А/у-П1).
24. "Отчет по автоматическому плазмаферезу за период" (Форма 420-А/у-П2).
25. "Отчет по ручному плазмаферезу за период" (Форма 420-А/у-П3).
26. "Отчет по автоматическому плазмаферезу за период (распределение по типам, объемам, направлениям" (Форма 420-А/у-П4).
27. "Отчет по ручному плазмаферезу за период (распределение по типам, объемам, направлениям" (Форма 420-А/у-П5).
28. "Отчет по центрифугированию" (Форма 420/у-П1).
29. "Отчет по компонентам" (Форма 420/у-П2).
30. "Отчет отделения фракционирования за период" (Форма 420/у-П3).
31. "Отчет по подразделениям" (Форма 420/у-П4).
32. "Журнал регистрации выдачи крови ее компонентов" (Форма 422/у-П1).
33. "Накладная выдачи крови и ее компонентов из отдела выдачи" (Форма 422/у-П2).
34. "Накладная выдачи крови и ее компонентов из отдела выдачи с учетом реципиентов" (Форма 422/у-П3).
35. "Ведомость учета движения крови и ее компонентов по отделу выдачи" (Форма 423/у-П1).
36. "Сводка о выдачи компонентов и препаратов крови" (Форма 423/у-П2).
37. "Сводка о наличии компонентов крови" (Форма 424/у-П).
38. "Журнал регистрации возвратов крови и ее компонентов" (Форма 425/у-П).
39. "Карта учета выдачи трансфузионных сред в лечебно-профилактическое учреждение" (Форма 426/у-П).
40. "Журнал регистрации замороженной эритроцитной массы" (Форма 434/у-П1).
41. "Журнал учета заготовки криопреципитата" (Форма 434/у-П2).
42. "Производственный паспорт" (Форма 442/у-П).
43. "Накладная передачи крови и ее компонентов из отделения СПК (ОПК) в отдел выдачи" (Форма 443/у-П).
44. "Накладная приема брака в группу по учету, выбраковки и утилизации крови и ее компонентов" (Форма 444/у-П1).
45. "Накладная на уничтожение абсолютного брака" (Форма 444/у-П2).
46. "Накладная на списание относительного брака" (Форма 444/у-П3).
47. "Акт об уничтожении абсолютного брака крови и ее компонентов" (Форма 444/у-П4).
48. "Акт об уничтожении относительного брака крови и ее компонентов" (Форма 444/у-П5).
Форма 400/у-П
дата название учреждения время
НАПРАВЛЕНИЕ
Донор Фамилия Имя Отчество (рег. номер)
Домашний адрес
Направляется на обследование для получения справки о контакте с
инфекционными больными, о перенесенных заболеваниях, операциях с указанием
их дат, согласно имеющейся медицинской документации. Заключение просим
изложить на обороте данного направления.
дата Врач, медрегистратор
Справки от терапевта и эпидемиолога представляются перед каждой дачей
крови. Срок их действия 7 дней со дня выдачи. Результаты флюорографии и
анализа мочи, справка от гинеколога представляются не реже одного раза в
год.
___________________________________________________________________________
Обратная сторона
┌────────────────────────────────────┬────┬──────────────┬────────────────┐ │ │Дата│ Заключение │ Фамилия врача │ │ │ │ │печать или штамп│ │ │ │ │ учреждения │ ├────────────────────────────────────┼────┼──────────────┼────────────────┤ │ТЕРАПЕВТ │ │ │ │ │(Выписка за все время наблюдения) │ │ │ │ ├────────────────────────────────────┼────┼──────────────┼────────────────┤ │СЭС (информация по инфекционным │ │ │ │ │заболеваниям за последние 6 месяцев)│ │ │ │ ├────────────────────────────────────┼────┼──────────────┼────────────────┤ │Врач-специалист │ │ │ │ ├────────────────────────────────────┼────┼──────────────┼────────────────┤ │Анализ мочи │ │ │ │ ├────────────────────────────────────┼────┼──────────────┼────────────────┤ │Флюорография (с описанием) │ │ │ │ ├────────────────────────────────────┼────┼──────────────┼────────────────┤ │Гинеколог │ │ │ │ └────────────────────────────────────┴────┴──────────────┴────────────────┘
Форма 401/у-П
СПРАВКА
Дана донору Фамилия Имя Отчество
в том, что он был на обследовании __________ с _________ и освобождается от
дата время
работы с сохранением среднего заработка за это время.
Основание: распоряжение Совета Министров РФ от 30.11.1955 N 8065-Р.
М.П. Дата ________________ Подпись ___________________
Форма 404/у-П
Марка донации │ │ │
│ │ │
│ │ │
│
│ дата название учреждения время
Группа крови │Карточка активного донора Рег. N
метод исследования │ Эксфузия
│Кроводач Пл/аферезов Последняя донация дата
Резус │
фенотип │Фамилия
kell │Имя Отчество
│Дата рождения Дата регистрации
│Паспорт серия N тел.:
│Дом. адрес
│Место работы
│Полис
│
│
Изоиммунные антитела│
Жел. Enz. L-Cs │
──────────────────────┴────────────────────────────────────────────────────
ПОДПИСКА ДОНОРА
─────────────────────────────── линия отреза ──────────────────────────────
дата название учреждения время
НАПРАВЛЕНИЕ
Донор Фамилия Имя Отчество (рег. номер)
Домашний адрес
Направляется на обследование для получения справки о контакте с
инфекционными больными, о перенесенных заболеваниях, операциях с указанием
их дат, согласно имеющейся медицинской документации. Заключение просим
изложить на обороте данного направления.
дата Врач, медрегистратор
Справки от терапевта и эпидемиолога представляются перед каждой дачей
крови. Срок их действия 7 дней со дня выдачи. Результаты флюорографии и
анализа мочи, справка от гинеколога представляются не реже одного раза в
год.
Форма 406/у-П
Марка донации │ │ │Бак. ант.
│ │ │Плазма
│ │ │
│
│ дата название учреждения время
Группа крови │Карточка активного донора Рег. N
метод исследования │ Тип донора Эксфузия
│Кроводач Пл/аферезов Последняя донация
Резус │
фенотип │Фамилия
kell │Имя Отчество
│Дата рождения Дата регистрации
│Паспорт серия N тел.:
│Дом. адрес
│Место работы
│Полис
│
│
Изоиммунные антитела│Прим.
Жел. Enz. L-Cs │
Анализ крови │
──────────────────────┴────────────────────────────────────────────────────
Выявленные антитела Иммунизация
Дата Вид антител Титр антител Дата Вид антител Титр антител
─────────────────────────────── линия отреза ──────────────────────────────
дата название учреждения время
НАПРАВЛЕНИЕ
Донор Фамилия Имя Отчество (рег. номер)
Домашний адрес
Направляется на обследование для получения справки о контакте с
инфекционными больными, о перенесенных заболеваниях, операциях с указанием
их дат, согласно имеющейся медицинской документации. Заключение просим
изложить на обороте данного направления.
дата Врач, медрегистратор
Справки от терапевта и эпидемиолога представляются перед каждой дачей
крови. Срок их действия 7 дней со дня выдачи. Результаты флюорографии и
анализа мочи, справка от гинеколога представляются не реже одного раза в
год.
Форма 407/у-П
┌─────────────────┐ │Карточка активного донора Рег. N
│ │ │ Эксфузия
│ Марка донации │ │
│ │ │Фамилия
└─────────────────┘ │Имя Отчество
Группа крови │Дата рождения Дата регистрации
│Паспорт серия N тел:
Резус │Дом. адрес
Kell │Место работы
│
Изоиммунные антитела │
Жел. Enz. L-Cs │
────────────────────────┴──────────────────────────────────────────────────
Подписка донора
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ │
│ │
│ │
│ Подпись донора │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Дата Результаты осмотра и назначения врача
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Гемоглобин ________ Кожные покровы _______________________________ │
│ Периферические лимфоузлы _____________________ │
│Температура _______ Катаральные явления __________________________ │
│ Вес _______ Полость рта __________________________________ │
│ АД _______ Дыхание ______________________________________ │
│ Пульс _______ Согтоны ______________________________________ │
│ Размеры печени ___________ селезенки _________ │
│ │
│Назначения: │
│ Подпись врача │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Результаты донации
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ ┌─────┐ ┌─┐ ┌──┐┌────────────┐│
│Тип донации │ │ └─┘ 2-кр. плазмаферез Осложнение │ ││ ││
│ └─────┘ └──┘└────────────┘│
├───── Кровь ────┬─────────── Консервант ───────────┬─── В лаборатории ───┤
│ Цельн. Конс. │ объем тип │ сер. гем. БАК │
│ ┌─────┐┌─────┐ │ ┌─────┐┌───────────────────────┐ │ ┌───┐ ┌───┐ ┌───┐ │
│ │ ││ │ │ │ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └─────┘└─────┘ │ └─────┘└───────────────────────┘ │ └───┘ └───┘ └───┘ │
└────────────────┴──────────────────────────────────┴─────────────────────┘
Результаты исследований крови
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌──┐ ┌──┐ ┌──┐│
│ └─┘Сифилис└─┘HCV └─┘АЛТ └─┘Билирубин Гр. крови │ │ ГрA │ │ ГрB │ ││
│ ┌────────┐┌──────┐┌──────┐┌────────┐ └──┘ └──┘ └──┘│
│ │ ││ ││ ││ │ Фенотип │
│ └────────┘└──────┘└──────┘└────────┘ Kell ┌────────────────────────┐│
│ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ │ ││
│ └─┘Hbs └─┘ВИЧ└─┘Альбумин└─┘Белок Резус K k │ C c Cw D E e ││
│ ┌─────┐┌────┐┌─────────┐┌──────┐ ┌────┐┌─┐┌─┐│┌──┐┌──┐┌──┐┌──┐┌──┐┌──┐││
│ │ ││ ││ ││ │ │ ││ ││ │││ ││ ││ ││ ││ ││ │││
│ └─────┘└────┘└─────────┘└──────┘ └────┘└─┘└─┘│└──┘└──┘└──┘└──┘└──┘└──┘││
│ └────────────────────────┘│
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Осмотр врача Доза и подпись
_______________________
Отметка о взятии крови
АД _______ t° ______ Пульс ____ Вес _____ _______________________
Подпись врача ________________ Результаты клинического анализа крови
_____________________________________
Дополнительные назначения
Отведен от донорства ┌──────────────────────┐ ┌─────────┐
┌───────────────────┬────────────────┐ │Реакции на сифилис │ │АЛТ │
│ Причина │ Срок │ │ │ │ │
├───────────────────┼────────────────┤ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │
└───────────────────┴────────────────┘ │ │ │ │
│ │ ├─────────┤
Результаты исследований на ВИЧ │ │ │Белок │
и вирусные гепатиты │ │ │ │
┌────────────────────────────────────┐ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │
└────────────────────────────────────┘ └──────────────────────┘ └─────────┘
┌────────────────────────────────────┬────┬──────────────┬────────────────┐ │ │Дата│ Заключение │ Фамилия врача, │ │ │ │ │печать или штамп│ │ │ │ │ учреждения │ ├────────────────────────────────────┼────┼──────────────┼────────────────┤ │ТЕРАПЕВТ │ │ │ │ │(Выписка за все время наблюдения) │ │ │ │ ├────────────────────────────────────┼────┼──────────────┼────────────────┤ │СЭС (информация по инфекционным │ │ │ │ │заболеваниям за последние 6 месяцев)│ │ │ │ ├────────────────────────────────────┼────┼──────────────┼────────────────┤ │Врач-специалист │ │ │ │ ├────────────────────────────────────┼────┼──────────────┼────────────────┤ │Анализ мочи │ │ │ │ ├────────────────────────────────────┼────┼──────────────┼────────────────┤ │Флюорография │ │ │ │ │(с описанием) │ │ │ │ ├────────────────────────────────────┼────┼──────────────┼────────────────┤ │Гинеколог │ │ │ │ └────────────────────────────────────┴────┴──────────────┴────────────────┘
Форма 408/у-П
СПИСОК ИЗМЕРЕНИЙ ТИТРОВ АНТИТЕЛ
за период
┌───┬────┬─────────┬─────┬───────────┬────┬────────┬────────┬─────────────┐ │ N │Дата│Штрих-код│Рег. │ Фамилия, │Титр│Антитела│Иммуниз.│Специфичность│ │п/п│ │донации │номер│ И.О. │ │ │ │ │ ├───┼────┼─────────┼─────┼───────────┼────┼────────┼────────┼─────────────┤ ├───┼────┼─────────┼─────┼───────────┼────┼────────┼────────┼─────────────┤ ├───┼────┼─────────┼─────┼───────────┼────┼────────┼────────┼─────────────┤ └───┴────┴─────────┴─────┴───────────┴────┴────────┴────────┴─────────────┘
дата время Зав. отделением _________________
Форма 410/у-П1
название учреждения
СПИСОК ДОНОРОВ
дата
┌───┬────────┬───────────────┬─────┬────┬──────┬─────┬─────┬───┬────┬─────┐ │ N │Регистр.│ Фамилия, │ Год │Тип │Группа│Резус│Отвод│ЛПУ│Сдал│Обсл.│ │п/п│ N │ Имя, Отчество │рожд.│дон.│крови │ │ │ │ │ │ ├───┼────────┼───────────────┼─────┼────┼──────┼─────┼─────┼───┼────┼─────┤ ├───┼────────┼───────────────┼─────┼────┼──────┼─────┼─────┼───┼────┼─────┤ ├───┼────────┼───────────────┼─────┼────┼──────┼─────┼─────┼───┼────┼─────┤ └───┴────────┴───────────────┴─────┴────┴──────┴─────┴─────┴───┴────┴─────┘
дата Зав. донорским отделением
Форма 410/у-П2
название учреждения
СПИСОК ДОНОРОВ
за период от ______ до ______
дата дата
┌───┬────────┬─────────────┬─────┬──────┬───┬──────────────────────────┬──────┬──────┐ │ N │Регистр.│ Фамилия, │ Год │Группа│Ре-│ Донаций │Ауто- │Обсле-│ │п/п│ N │Имя, Отчество│рожд.│крови │зус├──────┬──────┬──────┬─────┤донац.│дов. │ │ │ │ │ │ │ │кр-дач│пл-фер│тр-фер│всего│ │ │ ├───┼────────┼─────────────┼─────┼──────┼───┼──────┼──────┼──────┼─────┼──────┼──────┤ ├───┼────────┼─────────────┼─────┼──────┼───┼──────┼──────┼──────┼─────┼──────┼──────┤ ├───┼────────┼─────────────┼─────┼──────┼───┼──────┼──────┼──────┼─────┼──────┼──────┤ ├───┴────────┴─────────────┴─────┴──────┴───┼──────┼──────┼──────┼─────┼──────┼──────┤ │ Итого: │ │ │ │ │ │ │ └───────────────────────────────────────────┴──────┴──────┴──────┴─────┴──────┴──────┘
дата Зав. донорским отделением
Форма 410/у-П3
название учреждения
СПИСОК ПРИЕМА
за период от ______ до ______
дата дата
┌───┬────┬────────┬─────────────┬─────┬───┬──┬─────┬─────────────┬────────────────────────────────────┐ │ N │Дата│Регистр.│ Фамилия, │ Год │Abo│Rh│Отвод│Обследование │ Донация │ │п/п│ │ N │Имя, Отчество│рожд.│ │ │врача├─────┬───────┼─────┬───┬─────┬─────┬──────┬───────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ш/код│рез-тат│ш/код│тип│ ц. │ к. │в лаб.│рез-тат│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │анализа│ │ │крови│крови│ │анализа│ ├───┼────┼────────┼─────────────┼─────┼───┼──┼─────┼─────┼───────┼─────┼───┼─────┼─────┼──────┼───────┤ ├───┼────┼────────┼─────────────┼─────┼───┼──┼─────┼─────┼───────┼─────┼───┼─────┼─────┼──────┼───────┤ ├───┼────┼────────┼─────────────┼─────┼───┼──┼─────┼─────┼───────┼─────┼───┼─────┼─────┼──────┼───────┤ └───┴────┴────────┴─────────────┴─────┴───┴──┴─────┴─────┴───────┴─────┴───┴─────┴─────┴──────┴───────┘
Не выполнили или выполнили Выполнили обследований Выполнили донаций осложненные неучитываемые донацию и обследование дата Зав. донорским отделением
Форма 411/у-П1
название учреждения
СПИСОК ДОНОРОВ И ОБСЛЕДОВАННЫХ
за __________
дата
┌───┬───────────────────┬──────────────┬──────────┬───────────────────────┐ │ N │Ш/код обследования │Ш/код донации │Рег. номер│Фамилия, Имя, Отчество │ │п/п│ │ │ │ │ ├───┼───────────────────┼──────────────┼──────────┼───────────────────────┤ ├───┼───────────────────┼──────────────┼──────────┼───────────────────────┤ ├───┼───────────────────┼──────────────┼──────────┼───────────────────────┤ └───┴───────────────────┴──────────────┴──────────┴───────────────────────┘
Форма 411/у-П2
название учреждения
ЖУРНАЛ ОПЕРАЦИОННОЙ
за ________
дата
только доноры крови
Журнал операционной за _______
дата
┌───┬─────┬─────────────┬───┬───┬──┬─────────────────┬──────┬────┬───────────────┬─────┐ │ N │N ем-│ Фамилия, │Тип│Гр.│Rh│ Цельной крови │Конс. │Ре- │ Продукты │При- │ │п/п│кости│Имя, Отчество│ │кр.│ ├────┬─────┬──────┤крови │инф.├─┬───┬───┬─────┤меча-│ │ │ │ │ │ │ │ в │ лаб.│ б/к │ │ │N│мл.│тип│напр.│ние │ │ │ │ │ │ │ │емк.│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┴─────┴─────────────┴───┴───┴──┴────┴─────┴──────┴──────┴────┴─┴───┴───┴─────┴─────┤ ├───┬─────┬─────────────┬───┬───┬──┬────┬─────┬──────┬──────┬────┬─┬───┬───┬─────┬─────┤ ├───┼─────┼─────────────┼───┼───┼──┼────┼─────┼──────┼──────┼────┼─┼───┼───┼─────┼─────┤ ├───┼─────┼─────────────┼───┼───┼──┼────┼─────┼──────┼──────┼────┼─┼───┼───┼─────┼─────┤ ├───┼─────┼─────────────┼───┼───┼──┼────┼─────┼──────┼──────┼────┼─┼───┼───┼─────┼─────┤ ├───┼─────┼─────────────┼───┼───┼──┼────┼─────┼──────┼──────┼────┼─┼───┼───┼─────┼─────┤ ├───┴─────┴─────────────┴───┴───┴──┼────┴─────┴──────┼──────┼────┼─┴───┴───┴─────┴─────┤ │Всего по донорам типа │ Цельной крови │Конс. │Ре- │ Крови в лаб. │ │ ├────┬─────┬──────┤крови │инф.├──────┬───────┬──────┤ │ │ в │ в │ б/к │ │ │серол.│гемат. │ бак. │ │ │емк.│ лаб.│ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼─────┼──────┼──────┼────┼──────┼───────┼──────┤ └──────────────────────────────────┴────┴─────┴──────┴──────┴────┴──────┴───────┴──────┘
┌────────────────────────────┬─────┬─────────────────┬──────┬────┬─────────────────────┐ │ Итого │Дона-│ Цельной крови │Конс. │Ре- │ Крови в лаб. │ │ │ций ├────┬─────┬──────┤крови │инф.├──────┬───────┬──────┤ │ │ │ в │ в │ б/к │ │ │серол.│гемат. │ бак. │ │ │ │емк.│ лаб.│ │ │ │ │ │ │ ├────────────────────────────┼─────┼────┼─────┼──────┼──────┼────┼──────┼───────┼──────┤ │Платных │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │в т.ч. первичноплатных │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │Безвозмездных │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────────────────────────────┼─────┼────┼─────┼──────┼──────┼────┼──────┼───────┼──────┤ │Всего сдали кровь │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └────────────────────────────┴─────┴────┴─────┴──────┴──────┴────┴──────┴───────┴──────┘
┌──────────────────────────────────┬────┬─────┬──────┬──────┐ │Резус-отрицательных │0(I)│A(II)│B(III)│AB(IV)│ │ ├────┼─────┼──────┼──────┤ └──────────────────────────────────┴────┴─────┴──────┴──────┘
┌────────────────────────────┬─────┬──────────┬─────────────┬─────┐ │ Направления крови │Емк. │ Тип │ Направление │Объем│ │ и компонентов │ │ продукта │ │ │ ├────────────────────────────┼─────┼──────────┼─────────────┼─────┤ └────────────────────────────┴─────┴──────────┴─────────────┴─────┘
Форма 411/у-П3
название учреждения
ЖУРНАЛ ОПЕРАЦИОННОЙ
за ________
дата
только доноры клеток
Журнал операционной за _______
дата
┌───┬─────┬─────────────┬───┬───┬──┬─────────────────┬──────┬────┬───────────────┬─────┐ │ N │N ем-│ Фамилия, │Тип│Гр.│Rh│ Цельной крови │Конс. │Ре- │ Продукты │При- │ │п/п│кости│Имя, Отчество│ │кр.│ ├────┬─────┬──────┤крови │инф.├─┬───┬───┬─────┤меча-│ │ │ │ │ │ │ │ в │ лаб.│ б/к │ │ │N│мл.│тип│напр.│ние │ │ │ │ │ │ │ │емк.│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┴─────┴─────────────┴───┴───┴──┴────┴─────┴──────┴──────┴────┴─┴───┴───┴─────┴─────┤ ├───┬─────┬─────────────┬───┬───┬──┬────┬─────┬──────┬──────┬────┬─┬───┬───┬─────┬─────┤ ├───┼─────┼─────────────┼───┼───┼──┼────┼─────┼──────┼──────┼────┼─┼───┼───┼─────┼─────┤ ├───┼─────┼─────────────┼───┼───┼──┼────┼─────┼──────┼──────┼────┼─┼───┼───┼─────┼─────┤ ├───┼─────┼─────────────┼───┼───┼──┼────┼─────┼──────┼──────┼────┼─┼───┼───┼─────┼─────┤ ├───┼─────┼─────────────┼───┼───┼──┼────┼─────┼──────┼──────┼────┼─┼───┼───┼─────┼─────┤ ├───┴─────┴─────────────┴───┴───┴──┼────┴─────┴──────┼──────┼────┼─┴───┴───┴─────┴─────┤ │Всего по донорам типа │ Цельной крови │Конс. │Ре- │ Крови в лаб. │ │ ├────┬─────┬──────┤крови │инф.├──────┬───────┬──────┤ │ │ в │ в │ б/к │ │ │серол.│гемат. │ бак. │ │ │емк.│ лаб.│ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼─────┼──────┼──────┼────┼──────┼───────┼──────┤ └──────────────────────────────────┴────┴─────┴──────┴──────┴────┴──────┴───────┴──────┘
┌────────────────────────────┬─────┬─────────────────┬──────┬────┬─────────────────────┐ │ Итого │Дона-│ Цельной крови │Конс. │Ре- │ Крови в лаб. │ │ │ций ├────┬─────┬──────┤крови │инф.├──────┬───────┬──────┤ │ │ │ в │ в │ б/к │ │ │серол.│гемат. │ бак. │ │ │ │емк.│ лаб.│ │ │ │ │ │ │ ├────────────────────────────┼─────┼────┼─────┼──────┼──────┼────┼──────┼───────┼──────┤ │Платных │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │в т.ч. первичноплатных │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │Безвозмездных │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────────────────────────────┼─────┼────┼─────┼──────┼──────┼────┼──────┼───────┼──────┤ │Всего сдали кровь │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └────────────────────────────┴─────┴────┴─────┴──────┴──────┴────┴──────┴───────┴──────┘
┌──────────────────────────────────┬────┬─────┬──────┬──────┐ │Резус-отрицательных │0(I)│A(II)│B(III)│AB(IV)│ │ ├────┼─────┼──────┼──────┤ └──────────────────────────────────┴────┴─────┴──────┴──────┘
┌────────────────────────────┬─────┬──────────┬─────────────┬─────┐ │ Направления крови │Емк. │ Тип │ Направление │Объем│ │ и компонентов │ │ продукта │ │ │ ├────────────────────────────┼─────┼──────────┼─────────────┼─────┤ └────────────────────────────┴─────┴──────────┴─────────────┴─────┘
Форма 412/у-П
название учреждения
ЖУРНАЛ ОПЕРАЦИОННОЙ
за ________
дата
только доноры плазмы
Журнал операционной за _______
дата
┌───┬─────┬─────────────┬───┬───┬──┬─────────────────┬──────┬────┬───────────────┬─────┐ │ N │N ем-│ Фамилия, │Тип│Гр.│Rh│ Цельной крови │Конс. │Ре- │ Продукты │При- │ │п/п│кости│Имя, Отчество│ │кр.│ ├────┬─────┬──────┤крови │инф.├─┬───┬───┬─────┤меча-│ │ │ │ │ │ │ │ в │ лаб.│ б/к │ │ │N│мл.│тип│напр.│ние │ │ │ │ │ │ │ │емк.│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┴─────┴─────────────┴───┴───┴──┴────┴─────┴──────┴──────┴────┴─┴───┴───┴─────┴─────┤ ├───┬─────┬─────────────┬───┬───┬──┬────┬─────┬──────┬──────┬────┬─┬───┬───┬─────┬─────┤ ├───┼─────┼─────────────┼───┼───┼──┼────┼─────┼──────┼──────┼────┼─┼───┼───┼─────┼─────┤ ├───┼─────┼─────────────┼───┼───┼──┼────┼─────┼──────┼──────┼────┼─┼───┼───┼─────┼─────┤ ├───┼─────┼─────────────┼───┼───┼──┼────┼─────┼──────┼──────┼────┼─┼───┼───┼─────┼─────┤ ├───┼─────┼─────────────┼───┼───┼──┼────┼─────┼──────┼──────┼────┼─┼───┼───┼─────┼─────┤ ├───┴─────┴─────────────┴───┴───┴──┼────┴─────┴──────┼──────┼────┼─┴───┴───┴─────┴─────┤ │Всего по донорам типа │ Цельной крови │Конс. │Ре- │ Крови в лаб. │ │ ├────┬─────┬──────┤крови │инф.├──────┬───────┬──────┤ │ │ в │ в │ б/к │ │ │серол.│гемат. │ бак. │ │ │емк.│ лаб.│ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼─────┼──────┼──────┼────┼──────┼───────┼──────┤ └──────────────────────────────────┴────┴─────┴──────┴──────┴────┴──────┴───────┴──────┘
┌────────────────────────────┬─────┬─────────────────┬──────┬────┬─────────────────────┐ │ Итого │Дона-│ Цельной крови │Конс. │Ре- │ Крови в лаб. │ │ │ций ├────┬─────┬──────┤крови │инф.├──────┬───────┬──────┤ │ │ │ в │ в │ б/к │ │ │серол.│гемат. │ бак. │ │ │ │емк.│ лаб.│ │ │ │ │ │ │ ├────────────────────────────┼─────┼────┼─────┼──────┼──────┼────┼──────┼───────┼──────┤ │Платных │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │в т.ч. первичноплатных │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │Безвозмездных │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────────────────────────────┼─────┼────┼─────┼──────┼──────┼────┼──────┼───────┼──────┤ │Всего сдали кровь │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └────────────────────────────┴─────┴────┴─────┴──────┴──────┴────┴──────┴───────┴──────┘
┌──────────────────────────────────┬────┬─────┬──────┬──────┐ │Резус-отрицательных │0(I)│A(II)│B(III)│AB(IV)│ │ ├────┼─────┼──────┼──────┤ └──────────────────────────────────┴────┴─────┴──────┴──────┘
┌────────────────────────────┬─────┬──────────┬─────────────┬─────┐ │ Направления крови │Емк. │ Тип │ Направление │Объем│ │ и компонентов │ │ продукта │ │ │ ├────────────────────────────┼─────┼──────────┼─────────────┼─────┤ └────────────────────────────┴─────┴──────────┴─────────────┴─────┘
Форма 415/у-П1
СПИСОК ВЫЕЗДНЫХ ДОНАЦИЙ
Выездной отдел
дата
┌───┬───────┬───────────────┬─────┬───┬───┬──┬────┬────┬─────┬────┬──────┬───────┐ │ N │ Марка │ Фамилия, Имя, │ Год │Тип│Гр.│RH│Kell│Доза│Конс.│ В │Ослож-│Направ-│ │п/п│донации│Отчество донора│рожд.│ │кр.│ │ │ │ │лаб.│нение │ление │ ├───┼───────┼───────────────┼─────┼───┼───┼──┼────┼────┼─────┼────┼──────┼───────┤ ├───┼───────┼───────────────┼─────┼───┼───┼──┼────┼────┼─────┼────┼──────┼───────┤ └───┴───────┴───────────────┴─────┴───┴───┴──┴────┴────┴─────┴────┴──────┴───────┘
Форма 415/у-П2
название учреждения
Выездной отдел
ОТЧЕТ О РЕЗУЛЬТАТАХ РАБОТЫ
за период от ______ до ______
дата дата
┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ Выездной отдел (бр. ...) │ ├───────────────────────────────────┬──────────┬───────────────────────┬────────────────────┤ │Передано в: │ Цельной │ Консерв. крови │ │ │ │ крови │ (норма/недобор) │ │ │ ├───┬──────┼───┬────────┬──────────┤ │ │ │доз│литров│доз│ без │консервир.│ │ │ │ │ │ │консерв.│ │ │ ├───────────────────────────────────┼───┼──────┼───┼────────┼──────────┼────────────────────┤ ├───────────────────────────────────┼───┼──────┼───┼────────┼──────────┼────────────────────┤ ├─────┬─────┬──────────┬────────────┼───┴──────┼───┴────────┴──────────┼─────┬──────────────┤ │Выез-│Всего│ Отведено │ Количество │ Цельной │ Консерв. крови │Опер.│ Лаб. (литр., │ │дов │ лиц │ по │ │ крови │ (норма/недобор) │брак │норма/недобор)│ │ │ ├───────┬──┼─────┬──────┼───┬──────┼───┬────────┬──────────┤ ├──────┬───────┤ │ │ │мед. п.│БД│обсл.│донац.│доз│литров│доз│ без │консервир.│ │серол.│гемат. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │консерв.│ │ │ │ │ ├─────┼─────┼───────┼──┼─────┼──────┼───┼──────┼───┼────────┼──────────┼─────┼──────┼───────┤ ├─────┴─────┴───────┴──┴─────┴──────┴───┴──────┴───┴────────┴──────────┴─────┴──────┴───────┤ │ Выездной отдел (бр. ...) │ ├───────────────────────────────────┬──────────┬───────────────────────┬────────────────────┤ │Передано в: │ Цельной │ Консерв. крови │ │ │ │ крови │ (норма/недобор) │ │ │ ├───┬──────┼───┬────────┬──────────┤ │ │ │доз│литров│доз│ без │консервир.│ │ │ │ │ │ │консерв.│ │ │ ├───────────────────────────────────┼───┼──────┼───┼────────┼──────────┼────────────────────┤ ├───────────────────────────────────┼───┼──────┼───┼────────┼──────────┼────────────────────┤ ├───────────────────────────────────┼───┼──────┼───┼────────┼──────────┼────────────────────┤ ├───────────────────────────────────┼───┼──────┼───┼────────┼──────────┼────────────────────┤ ├─────┬─────┬──────────┬────────────┼───┴──────┼───┴────────┴──────────┼─────┬──────────────┤ │Выез-│Всего│ Отведено │ Количество │ Цельной │ Консерв. крови │Опер.│ Лаб. (литр., │ │дов │ лиц │ по │ │ крови │ (норма/недобор) │брак │норма/недобор)│ │ │ ├───────┬──┼─────┬──────┼───┬──────┼───┬────────┬──────────┤ ├──────┬───────┤ │ │ │мед. п.│БД│обсл.│донац.│доз│литров│доз│ без │консервир.│ │серол.│гемат. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │консерв.│ │ │ │ │ ├─────┼─────┼───────┼──┼─────┼──────┼───┼──────┼───┼────────┼──────────┼─────┼──────┼───────┤ └─────┴─────┴───────┴──┴─────┴──────┴───┴──────┴───┴────────┴──────────┴─────┴──────┴───────┘
┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ ИТОГО │ ├─────┬─────┬──────────┬────────────┬──────────┬───────────────────────┬─────┬──────────────┤ │Выез-│Всего│ Отведено │ Количество │ Цельной │ Консерв. крови │Опер.│ Лаб. (литр., │ │дов │ лиц │ по │ │ крови │ (норма/недобор) │брак │норма/недобор)│ │ │ ├───────┬──┼─────┬──────┼───┬──────┼───┬────────┬──────────┤ ├──────┬───────┤ │ │ │мед. п.│БД│обсл.│донац.│доз│литров│доз│ без │консервир.│ │серол.│гемат. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │консерв.│ │ │ │ │ ├─────┼─────┼───────┼──┼─────┼──────┼───┼──────┼───┼────────┼──────────┼─────┼──────┼───────┤ └─────┴─────┴───────┴──┴─────┴──────┴───┴──────┴───┴────────┴──────────┴─────┴──────┴───────┘
Всего
дата Зав. выездным отделом ____________
Форма 417/у-П
Название ЛПУ
ЗАЯВКА(И) НА ПОСТАВКУ ИНФУЗИОННО-ТРАНСФУЗИОННЫХ СРЕД
Дата
┌─────────┬─────────────┬──────────┬────────────┬─────────┬─────────┬─────┐ │Заявка на│НАИМЕНОВАНИЕ │Количество│Группа крови│Реципиент│Ист. бол.│Всего│ ├─────────┼─────────────┼──────────┼────────────┼─────────┼─────────┼─────┤ │Дата │ │мл │ │ │ │ │ │ ├─────────────┴──────────┴────────────┴─────────┤ │ │ │ │Вид операции │ │ │ └─────────┴───────────────────────────────────────────────┴─────────┴─────┘
N заявки Сформирована: Дата Исполнитель: Ф.И.О. передающего передана дата передачи
Форма 418/у-П1
название учреждения
СВОДКА БРАКОВ дата Сформирована: дата время
┌─────────┬───────────┬─────┬─────────┬──────────┬──────┬──┬──┬───┬───┬───┐ │ ДОНОР │ТИПЫ БРАКОВ│Кровь│Эр. масса│Эр. взвесь│Плазма│ЛК│ТК│Сп.│Ст.│ │ ├─────────┴───────────┴─────┴─────────┴──────────┴──────┴──┴──┴───┴───┴───┤ │дата ПОЛУЧЕНО ИЗ дата количество пробирок │ ├──┬──────┬───────────┬─────┬─────────┬──────────┬──────┬──┬──┬───┬───┬───┤ ├──┼──────┼───────────┼─────┼─────────┼──────────┼──────┼──┼──┼───┼───┼───┤ └──┴──────┴───────────┴─────┴─────────┴──────────┴──────┴──┴──┴───┴───┴───┘
ИТОГО: мест брака Абсолютных: Относительных: Отпустить: Задержать:
Форма 418/у-П2
название учреждения
Сводка браков, зарегистрированных за период с ______ по ______
дата дата
┌──────┬─────────┬─────────────┬───────┬──────────────────────┬───────────┐ │ Дата │Штрих-код│Ф.И.О. ДОНОРА│Группа │ НАИМЕНОВАНИЕ │Количество │ │загот.│ │ │крови, │ │(конт. мл) │ │ │ │ │ резус │ │ │ ├──────┼─────────┼─────────────┼───────┼──────────────────────┼───────────┤ ├──────┼─────────┼─────────────┼───────┼──────────────────────┼───────────┤ ├──────┴─────────┴─────────────┴───────┴──────────────────────┴───────────┤ │результат анализов │ ├──────┬─────────┬─────────────┬───────┬──────────────────────┬───────────┤ ├──────┼─────────┼─────────────┼───────┼──────────────────────┼───────────┤ ├──────┴─────────┴─────────────┴───────┴──────────────────────┴───────────┤ │результат анализов │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ИТОГО: контейнеров мл │ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Форма 418/у-П3
название учреждения
РЕЗУЛЬТАТЫ СЕРОЛОГИЧЕСКИХ АНАЛИЗОВ
за период от ______ до ______
дата дата
дата
┌───┬───────┬────────┬───────┬──────────────┬───┬────┬────────────────────┐ │ N │ Дата │Регистр.│ Код │ Фамилия, │AB0│Тип │ Результат анализа │ │п/п│донации│ N │донации│Имя, Отчество │ │дон.│ │ ├───┼───────┼────────┼───────┼──────────────┼───┼────┼────────────────────┤ ├───┼───────┼────────┼───────┼──────────────┼───┼────┼────────────────────┤ └───┴───────┴────────┴───────┴──────────────┴───┴────┴────────────────────┘
дата Зав. донорским отделением
Форма 419/у-П
название учреждения Утверждаю
Главный врач
____________
ОТЧЕТ
О РАБОТЕ ОТДЕЛЕНИЯ ЗАГОТОВКИ
за период с ______ по ______
дата дата
только доноры крови
Отчет о заготовке за период с ______ по ______
дата дата
┌───┬───────────────┬─────┬─────┬──────────────────┬────────┬────────┬────────────────────┐
│ N │ Тип донации │Доно-│Дона-│ Цельной крови │ Конс. │ Реинф. │ Продукты │
│п/п│ │ров │ций │ (литров) │ крови │(литров)│ │
│ │ │ │ ├────┬────┬────┬───┤(литров)│ ├───┬──────┬───┬─────┤
│ │ │ │ │ в │сер.│гем.│б/к│ │ │доз│литров│тип│напр.│
│ │ │ │ │емк.│лаб.│лаб.│ │ │ │ │ │ │ │
├───┴───────────────┴─────┴─────┴────┴────┴────┴───┴────────┴────────┴───┴──────┴───┴─────┤
│ Доноры крови безвозмездные │
├───┬───────────────┬─────┬─────┬────┬────┬────┬───┬────────┬────────┬───┬──────┬───┬─────┤
│1 │Безвозмездный │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │донор крови │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────┼─────┼─────┼────┼────┼────┼───┼────────┼────────┼───┼──────┼───┼─────┤
│2 │Безв. донор │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │крови - родств.│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┴───────────────┼─────┼─────┼────┼────┼────┼───┼────────┼────────┼───┼──────┼───┴─────┤
│Итого: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────────┴─────┴─────┴────┴────┴────┴───┴────────┴────────┴───┴──────┴─────────┤
│ Доноры крови платные │
├───┬───────────────┬─────┬─────┬────┬────┬────┬───┬────────┬────────┬───┬──────┬───┬─────┤
├───┼───────────────┼─────┼─────┼────┼────┼────┼───┼────────┼────────┼───┼──────┼───┼─────┤
├───┴───────────────┼─────┼─────┼────┼────┼────┼───┼────────┼────────┼───┼──────┼───┴─────┤
│Итого: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────────┼─────┼─────┼────┼────┼────┼───┼────────┼────────┼───┼──────┼─────────┤
│Всего: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└───────────────────┴─────┴─────┴────┴────┴────┴───┴────────┴────────┼───┼──────┼───┬─────┤
Распределение продукции по типам и направлениям: │ │ │ │ │
└───┴──────┴───┴─────┘
дата Зав. отделением ____________
Форма 420-А/у-П1
название учреждения Утверждаю
Главный врач
____________
ОТЧЕТ
О РАБОТЕ ОТДЕЛЕНИЯ ЗАГОТОВКИ
за период с ______ по ______
дата дата
только доноры плазмы
Отчет о заготовке за период с ______ по ______
дата дата
┌───┬───────────────┬─────┬─────┬──────────────────┬────────┬────────┬────────────────────┐
│ N │ Тип донации │Доно-│Дона-│ Цельной крови │ Конс. │ Реинф. │ Продукты │
│п/п│ │ров │ций │ (литров) │ крови │(литров)│ │
│ │ │ │ ├────┬────┬────┬───┤(литров)│ ├───┬──────┬───┬─────┤
│ │ │ │ │ в │сер.│гем.│б/к│ │ │доз│литров│тип│напр.│
│ │ │ │ │емк.│лаб.│лаб.│ │ │ │ │ │ │ │
├───┴───────────────┴─────┴─────┴────┴────┴────┴───┴────────┴────────┴───┴──────┴───┴─────┤
│ Доноры крови безвозмездные │
├───┬───────────────┬─────┬─────┬────┬────┬────┬───┬────────┬────────┬───┬──────┬───┬─────┤
├───┼───────────────┼─────┼─────┼────┼────┼────┼───┼────────┼────────┼───┼──────┼───┼─────┤
├───┼───────────────┼─────┼─────┼────┼────┼────┼───┼────────┼────────┼───┼──────┼───┼─────┤
├───┴───────────────┼─────┼─────┼────┼────┼────┼───┼────────┼────────┼───┼──────┼───┴─────┤
│Итого: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────────┴─────┴─────┴────┴────┴────┴───┴────────┴────────┴───┴──────┴─────────┤
│ Доноры плазмы платные │
├───┬───────────────┬─────┬─────┬────┬────┬────┬───┬────────┬────────┬───┬──────┬───┬─────┤
├───┼───────────────┼─────┼─────┼────┼────┼────┼───┼────────┼────────┼───┼──────┼───┼─────┤
├───┼───────────────┼─────┼─────┼────┼────┼────┼───┼────────┼────────┼───┼──────┼───┼─────┤
├───┴───────────────┼─────┼─────┼────┼────┼────┼───┼────────┼────────┼───┼──────┼───┴─────┤
│Итого: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────────┼─────┼─────┼────┼────┼────┼───┼────────┼────────┼───┼──────┼─────────┤
│Всего: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└───────────────────┴─────┴─────┴────┴────┴────┴───┴────────┴────────┼───┼──────┼───┬─────┤
Распределение продукции по типам и направлениям: │ │ │ │ │
└───┴──────┴───┴─────┘
дата Зав. отделением ____________
Форма 420-А/у-П2
название учреждения Утверждаю
Главный врач
____________
ОТЧЕТ
ПО АВТОМАТИЧЕСКОМУ ПЛАЗМАФЕРЕЗУ
за период с ______ по ______
дата дата
Остаток на __________________ Остаток на _______________
┌─────┬──────┬─────┬─────┬────────┬───────┬──────┬─────────────────┬─────┬────────┐ │Год, │ Тип │Дона-│Цель-│Перераб.│Реинфу-│Плазмы│ Крови в │БАК- │Консерв.│ │мес. │ │ций │ной │ крови │зиро- │ │ лаборатории │конт-│ крови │ │ │ │ │крови│ │вано │ ├──────┬──────┬───┤роль │ │ │ │ │ │ │ │ │ │серол.│гемат.│БАК│ │ │ ├─────┼──────┼─────┼─────┼────────┼───────┼──────┼──────┼──────┼───┼─────┼────────┤ │08.05│безв.,│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │плат.,│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │всего │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └─────┴──────┴─────┴─────┴────────┴───────┴──────┴──────┴──────┴───┴─────┴────────┘
┌────────────┬─────┬─────┬────────┬───────┬──────┬──────┬──────┬───┬─────┬────────┐ │ИТОГО │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └────────────┴─────┴─────┴────────┴───────┴──────┴──────┴──────┴───┴─────┴────────┘
дата Зав. отделением ____________
Форма 420-А/у-П3
название учреждения Утверждаю
Главный врач
____________
ОТЧЕТ
ПО РУЧНОМУ ПЛАЗМАФЕРЕЗУ
за период с ______ по ______
дата дата
Остаток на __________________ Остаток на _______________
┌────┬──────┬───────────┬───────┬────────┬──────┬──────┬─────────────────┬─────┬─────────┐ │Год,│ Тип │ Донаций │Цельной│Перераб.│Реин- │Плазмы│ Крови в │БАК- │Тромбо- │ │мес.│ │ │ крови │ крови │фузи- │ │ лаборатории │конт-│концентр.│ │ │ ├─────┬─────┤ │ │ровано│ ├──────┬──────┬───┤роль │ │ │ │ │1-кр.│2-кр.│ │ │ │ │серол.│гемат.│БАК│ │ │ ├────┼──────┼─────┼─────┼───────┼────────┼──────┼──────┼──────┼──────┼───┼─────┼─────────┤ │ │безв.,│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │плат.,│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │всего │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └────┴──────┴─────┴─────┴───────┴────────┴──────┴──────┴──────┴──────┴───┴─────┴─────────┘
┌───────────┬─────┬─────┬───────┬────────┬──────┬──────┬──────┬──────┬───┬─────┬─────────┐ │ИТОГО │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └───────────┴─────┴─────┴───────┴────────┴──────┴──────┴──────┴──────┴───┴─────┴─────────┘
дата Зав. отделением ____________
Форма 420-А/у-П4
название учреждения Утверждаю
Главный врач
____________
ОТЧЕТ
ПО АВТОМАТИЧЕСКОМУ ПЛАЗМАФЕРЕЗУ
(распределение продукции по типам, объемам и направлениям)
за период с ______ по ______
дата дата
┌────────────────────┬────────────────────┬──────────┬────────┬───────────┐ │ Продукция │ Направление │ Объем │ Литров │Контейнеров│ │ │ │контейнера│ │ │ ├────────────────────┼────────────────────┼──────────┼────────┼───────────┤ │ │ │Всего │ │ │ └────────────────────┴────────────────────┴──────────┴────────┴───────────┘
┌────────┬───────────┐
Итого │ │ │
└────────┴───────────┘
дата Зав. отделением ____________
Форма 420-А/у-П5
название учреждения Утверждаю
Главный врач
____________
ОТЧЕТ
ПО РУЧНОМУ ПЛАЗМАФЕРЕЗУ
(распределение продукции по типам, объемам и направлениям)
за период с ______ по ______
дата дата
┌────────────────────┬────────────────────┬──────────┬────────┬───────────┐ │ Продукция │ Направление │ Объем │ Литров │Контейнеров│ │ │ │контейнера│ │ │ ├────────────────────┼────────────────────┼──────────┼────────┼───────────┤ │ │ │Всего │ │ │ ├────────────────────┼────────────────────┼──────────┼────────┼───────────┤ │ │ │Всего │ │ │ └────────────────────┴────────────────────┴──────────┴────────┴───────────┘
┌────────┬───────────┐
Итого │ │ │
└────────┴───────────┘
дата Зав. отделением ____________
Форма 420/у-П1
название учреждения
ОТЧЕТ ПО ЦЕНТРИФУГИРОВАНИЮ
за __________
дата
┌─────────┬───────────────────────────┬──────────────────────┬────────────┐ │ N п/п │ Код донации │ Группа крови │ Rh │ ├─────────┼───────────────────────────┼──────────────────────┼────────────┤ ├─────────┼───────────────────────────┼──────────────────────┼────────────┤ ├─────────┼───────────────────────────┼──────────────────────┼────────────┤ └─────────┴───────────────────────────┴──────────────────────┴────────────┘
Форма 420/у-П2
название учреждения
ОТЧЕТ ПО ФРАКЦИОНИРОВАНИЮ
за ________
дата
Отделение фракционирования в целом
┌───┬─────┬───┬──┬─────┬────┬────┬────┬───┬───┬────┬────┬────┬───┬────┬───┬─────┬─────┬────┬──────┐ │ N │Код │Гр.│Rh│Объем│Емк.│Ба- │Брак│ЕДЦ│БАК│Гем.│Ста-│Эр/м│Л/к│Тр/к│СЗП│Э/в │Э/вф │СЗПф│ Тр/к │ │п/п│дона-│кр.│ │ кр. │ │ланс│ │ │ │ │тус │ │ │ │ │б.ЛТС│б.ЛТС│б.ЛС│3 сут.│ │ │ции │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼─────┼───┼──┼─────┼────┼────┼────┼───┼───┼────┼────┼────┼───┼────┼───┼─────┼─────┼────┼──────┤ ├───┼─────┼───┼──┼─────┼────┼────┼────┼───┼───┼────┼────┼────┼───┼────┼───┼─────┼─────┼────┼──────┤ ├───┼─────┼───┼──┼─────┼────┼────┼────┼───┼───┼────┼────┼────┼───┼────┼───┼─────┼─────┼────┼──────┤ ├───┴─────┴───┴──┴─────┴────┴────┴────┴───┴───┴────┴────┼────┼───┼────┼───┼─────┼─────┼────┼──────┤ │Всего контейнеров с кровью объем │ │ │ │ │ │ │ │ │ │Всего контейнеров с компонентами объем │ │ │ │ │ │ │ │ │ └───────────────────────────────────────────────────────┴────┴───┴────┴───┴─────┴─────┴────┴──────┘
Форма 420/у-П3
название учреждения
ОТЧЕТ ОТДЕЛЕНИЯ ФРАКЦИОНИРОВАНИЯ
за период от ______ до ______
дата дата
┌──────────────────┬───────┬──────┐ │ Крови │ доз │объем │ ├──────────────────┼───────┼──────┤ │- получено │ │ │ │ ├───────┼──────┤ │- переработано │ │ │ │ ├───────┼──────┤ │- забраковано │ │ │ └──────────────────┴───────┴──────┘
┌────────────────────────┬──────────┬──────────┬────────────────┬─────────┐ │ Продукт │ Доз │ Объем │ Направлен │ Брак │ ├────────────────────────┼──────────┴──────────┴────────────────┼─────────┤ ├────────────────────────┼──────────┬──────────┬────────────────┼─────────┤ ├────────────────────────┼──────────┼──────────┼────────────────┼─────────┤ │Всего: │ │ │ │ │ │в т.ч. брак │ │ │ │ │ ├────────────────────────┼──────────┴──────────┴────────────────┼─────────┤ ├────────────────────────┼──────────┬──────────┬────────────────┼─────────┤ ├────────────────────────┼──────────┼──────────┼────────────────┼─────────┤ │Всего: │ │ │ │ │ │в т.ч. брак │ │ │ │ │ └────────────────────────┴──────────┴──────────┴────────────────┴─────────┘
┌────────────────────────┬──────────┬──────────┬────────────────┐ │Итого: │ │ │ │ │в т.ч. брак │ │ │ │ └────────────────────────┴──────────┴──────────┴────────────────┘
Форма 420/у-П4
название учреждения
Отчет по крови, принятой на фракционирование
с ______ по ______ включительно
дата дата
┌────────┬───────────────────────────────────────────┬────────────────────┐ │ N п/п │ Наименование подразделения │Принято крови (лит.)│ ├────────┼───────────────────────────────────────────┼────────────────────┤ ├────────┼───────────────────────────────────────────┼────────────────────┤ ├────────┼───────────────────────────────────────────┼────────────────────┤ │ │Итого: │ │ └────────┴───────────────────────────────────────────┴────────────────────┘
дата Зав. донорским отделением
Форма 421/у-П
название учреждения
РЕЗУЛЬТАТ ПОДБОРА ДОНОРОВ
дата
┌───┬────┬───────────────┬───┬──────────┬───────┬──┬────────────┬─────────┐ │ N │Рег.│ Фамилия, Имя, │Пол│Дата рожд.│Гр. кр.│Rh│ Фенотип │ Телефон │ │п/п│ N │Отчество донора│ │ │ │ │ │ │ │ ├────┴───────────────┴───┼──────────┴───────┼──┴──────┬─────┴─────────┤ │ │ Адрес │ Паспорт │Дата рег.│ │ ├───┼────┬───────────────┬───┼──────────┬───────┼──┬──────┴─────┬─────────┤ │ ├────┴───────────────┴───┼──────────┴───────┼──┴──────┬─────┴─────────┤ ├───┼────┬───────────────┬───┼──────────┬───────┼──┬──────┴─────┬─────────┤ │ ├────┴───────────────┴───┼──────────┴───────┼──┴──────┬─────┴─────────┤ └───┴────────────────────────┴──────────────────┴─────────┴───────────────┘
Форма 422/у-П1
название учреждения
Отделение учета движения и хранения запасами крови
___________________________________________________________________________
Журнал "Регистрации выдачи крови и ее компонентов"
за __________
дата
┌─────────────┬───────────┬──────────┬──────┬─────────────┬──────┬────────┐ │Наименование │ Группа, │Штрих-код/│ Дата │Ф.И.О. донора│Кол-во│Изгото- │ │ │резус, KELL│ серия │загот.│ │ │витель │ ├─────────────┴───────────┴──────────┴──────┴─────────────┴──────┴────────┤ │на ________ Получатель: название учреждения Накл. N │ │ дата │ ├─────────────┬───────────┬──────────┬──────┬─────────────┬──────┬────────┤ ├─────────────┼───────────┼──────────┼──────┼─────────────┼──────┼────────┤ └─────────────┴───────────┴──────────┴──────┴─────────────┴──────┴────────┘
наименование компонента Суммарное количество мест:
Форма 422/у-П2
Учреждение: название учреждения
_______________________________________________________________________
Накладная N на __________
дата
Выдана дата время
Получатель: название учреждения
адрес
Через кого: Отделение учета движения и хранения запасами крови.
Стр. 1
┌─┬────────────┬───────┬──────────┬──────┬─────┬───────────┬──────┬───────┐ │N│Наименование│Группа,│Штрих-код/│ Дата │Годен│ Ф.И.О. │Кол-во│Изгот./│ │ │ │резус, │ серия │загот.│ до │ донора │ │постав.│ │ │ │ KELL │ │ │ │ │ │ │ ├─┼────────────┼───────┼──────────┼──────┼─────┼───────────┼──────┼───────┤ ├─┼────────────┼───────┼──────────┼──────┼─────┼───────────┼──────┼───────┤ └─┴────────────┴───────┴──────────┴──────┴─────┴───────────┴──────┴───────┘
наименование компонента Всего: Емк.
Сдал __________________________ Продукция доставлена с соблюдением
температурного режима в соответствии
с утвержденными инструкциями.
Получил:
должность __________________________
Ф.И.О. _____________________________
(полностью)
штамп ______________________________
(подпись)
Форма 422/у-П3
Учреждение: название учреждения
_______________________________________________________________________
Накладная N на
Выдана дата время
Получатель:
Через кого: Отделение контроля и экспедиции готовой продукции.
Стр. 1
┌─┬────────┬───────┬──────────┬──────┬─────┬──────┬────┬───────┬──────────┬───────┬────┬───────┐ │N│Наимено-│Группа,│ Время, │ Дата │Годен│Ф.И.О.│Кол-│Изгот./│ Ф.И.О. │Группа,│Воз-│История│ │ │вание │ дата, │штрих-код/│загот.│ до │донора│во │постав.│реципиента│ резус │раст│болезни│ │ │ │резус, │ серия │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ KELL │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─┼────────┼───────┼──────────┼──────┼─────┼──────┼────┼───────┼──────────┼───────┼────┼───────┤ └─┴────────┴───────┴──────────┴──────┴─────┴──────┴────┴───────┴──────────┴───────┴────┴───────┘
Всего: Емк.
Сдал __________________ Получил:
Ф.И.О. _________________________
Форма 423/у-П1
Название учреждения УТВЕРЖДАЮ
______________ Ф.И.О.
ОТЧЕТ "__" ________ 2008 г.
за период с ______ по ______
дата дата дата время
┌─────────┬────┬──────┬─────────────────────────┬──────┬─────────────────────────────┬──────┬─────┐ │Наимено- │Ед. │Оста- │ ПРИХОД │Всего │ РАСХОД │ Бой, │Оста-│ │вание │изм.│ток на├─────┬──────┬───────┬────┤с ├──────┬──────────────────────┤брак, │ток │ │продукции│ │_____ │ВСЕГО│из │из др. │воз-│остат-│ВСЕГО │ в том числе │наруш.│на │ │ │ │дата │полу-│отдел.│учрежд.│врат│ком │выдано├─────┬───┬──┬──┬──────┤герм. │____ │ │ │ │ │чено │СПК │ │ │ │ │ЛПУ │ГКБ│ │ │под- │ │дата │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │и ч/л│ │ │ │разде-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ления │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ОПК │ │ │ ├─────────┼────┼──────┼─────┼──────┼───────┼────┼──────┼──────┼─────┼───┼──┼──┼──────┼──────┼─────┤ ├─────────┼────┼──────┼─────┼──────┼───────┼────┼──────┼──────┼─────┼───┼──┼──┼──────┼──────┼─────┤ └─────────┴────┴──────┴─────┴──────┴───────┴────┴──────┴──────┴─────┴───┴──┴──┴──────┴──────┴─────┘
Итого
Зав. отделением контроля и экспедиции готовой продукции
Форма 423/у-П2
СВОДКА о выдаче компонентов и препаратов крови
за ________
дата
┌────────────┬──────┬──────┬──────┬──────┬──────┬──────┬────────┬───────┬─────┬──────┬────────┬───┬─┬─┬─┬─────┐ │Наименование│Кровь │Эр. │Эрит- │Эрит- │Плазма│Плазма│Плазма │Плазма │Кон- │Альбу-│Концент-│- -│ │ │ │Сумма│ │ учреждения │цель- │взвесь│роцит-│роцит-│свеже-│свеже-│с/замо- │с/замо-│цент-│мин │рат │- -│ │ │ │(руб.│ │ │ная │без │ная │ная │замо- │замо- │рожен. │рожен. │рат │20% │тромбо- │- -│ │ │ │коп.)│ │ │(мл) │ЛТС │масса │масса │рожен-│рожен-│а/стафи-│анти- │тром-│50 мл │цитов │- -│ │ │ │ │ │ │ │(мл) │(мл) │(отмы-│ная │ная │локок- │сине- │боци-│(мл) │(3 сут.)│- -│ │ │ │ │ │ │ │ │ │тая) │(мл) │(мл) │ковая │гнойная│тов │ │(доз) │- -│ │ │ │ │ │ │ │ │ │(мл) │ │(кар.)│(мл) │(мл) │(доз)│ │ │- │ │ │ │ │ └────────────┴──────┴──────┴──────┴──────┴──────┴──────┴────────┴───────┴─────┴──────┴────────┴───┴─┴─┴─┴─────┘
┌────────────┬──────┬──────┬──────┬──────┬──────┬──────┬────────┬───────┬─────┬──────┬────────┬───┬─┬─┬─┬─────┐ │СУММА по │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │категории │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └────────────┴──────┴──────┴──────┴──────┴──────┴──────┴────────┴───────┴─────┴──────┴────────┴───┴─┴─┴─┴─────┘
┌────────────┬──────┬──────┬──────┬──────┬──────┬──────┬────────┬───────┬─────┬──────┬────────┬───┬─┬─┬─┬─────┐ │СУММА ВСЕГО │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────────────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼────────┼───────┼─────┼──────┼────────┼───┼─┼─┼─┼─────┤ │СУММА │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │(руб. коп.) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └────────────┴──────┴──────┴──────┴──────┴──────┴──────┴────────┴───────┴─────┴──────┴────────┴───┴─┴─┴─┴─────┘
дата и время формирования отчета:
Форма 424/у-П
название учреждения
СВОДКА О НАЛИЧИИ КОМПОНЕНТОВ КРОВИ на __________
дата
┌─────────────┬─────┬─────┬───────────┬───────────┬───────────┬───────────┐ │НАИМЕНОВАНИЕ │ Ед. │ВСЕГО│ 0(I) │ A(II) │ B(III) │ AB(IV) │ │ │изм. │ ├─────┬─────┼─────┬─────┼─────┬─────┼─────┬─────┤ │ │ │ │ RH+ │ RH- │ RH+ │ RH- │ RH+ │ RH- │ RH+ │ RH- │ ├─────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤ ├─────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤ ├─────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤ └─────────────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┘
дата и время формирования отчета: Внимание!!!
Продукты с неопределенной группой крови
или резус-принадлежностью в данный отчет
НЕ ВКЛЮЧАЮТСЯ!!!
Форма 425/у-П
название учреждения
_______________________________________________________________________
Журнал "Регистрация возвратов"
за период от ________ по _______
дата дата
┌────────────┬───────┬──────────┬───────┬─────────────┬──────┬────────────┐
│Наименование│Группа,│Штрих-код/│ Дата │Ф.И.О. донора│Кол-во│ │
│ │резус │ серия │ загот.│ │ │ │
└────────────┴───────┴──────────┴───────┴─────────────┴──────┴────────────┘
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────
на ______ получатель: Накл. N
дата оформил возврат:
┌────────────┬───────┬──────────┬───────┬─────────────┬──────┬────────────┐
└────────────┴───────┴──────────┴───────┴─────────────┴──────┴────────────┘
наименование компонента Суммарное количество мест:
Форма 426/у-П
┌────────────────────────┐
│ Учреждение-поставщик │
└────────────────────────┘
Карта учета выдачи трансфузионных сред лечебно-профилактическому учреждению
Учреждение-потребитель За период с ______ по ______
дата дата
┌────┬──────┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬──┬──┐ │ N │ Дата │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │п.п.│выдачи│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼──────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼──┼──┤ ├────┼──────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼──┼──┤ ├────┼──────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼──┼──┤ ├────┴──────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼──┼──┤ │ИТОГО │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └───────────┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴──┴──┘
Форма 434/у-П1
Название учреждения
Журнал регистрации замороженной эритроцитной массы от ______
дата
(Жидкий азот)
БРИГАДА:
ОГРАЖДАЮЩИЙ РАСТВОР:
┌────┬─────┬──────┬──────┬────────┬────┬────┬─────┬─────┬─────┬──────┬──────┬───────┐ │ N │Дата │Штрих-│Ф.И.О.│Группа │Под-│N │МЕСТО│ Вес │ На │Дата │Дата │ПОДПИСЬ│ │п.п.│заго-│код │донора│крови и │бор │кон-│ │(гр.)│бак. │оттаи-│осно- │ВРАЧА │ │ │товки│ │ │резус- │ │тей-│ │ │посев│вания │вания │ОТТАИ- │ │ │ │ │ │принад- │ │нера│ │ │(гр.)│ │каран-│ВАНИЯ │ │ │ │ │ │лежность│ │ │ │ │ │ │тина, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │или │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │БРАК │ │ ├────┼─────┼──────┼──────┼────────┼────┼────┼─────┼─────┼─────┼──────┼──────┼───────┤ ├────┼─────┼──────┼──────┼────────┼────┼────┼─────┼─────┼─────┼──────┼──────┼───────┤ └────┴─────┴──────┴──────┴────────┴────┴────┴─────┴─────┴─────┴──────┴──────┴───────┘
Всего: ( ) Емк.
Форма 434/у-П2
Название учреждения
Отделение фракционирования
ЖУРНАЛ учета заготовки криопреципитата
за период с ______ по _______
дата дата
СЕРИЯ N
┌───────────────────────────────────────────┬──────────────────────┬──────┐ │ Переработано │ Изготовлено │Приме-│ │ │ │чание │ ├────┬──────────────────────────────────────┼────────┬─────────────┼──┬───┤ │ N │ пл. свежезам. │криопре-│криосупер- │ │ХПС│ │п.п.│ │ципитат │натант │ │ │ │ ├─────────┬──────┬──────┬───────┬──────┼────────┼──────┬──────┤ │ │ │ │ дата │Ф.И.О.│штрих-│группа,│кол-во│ кол-во │штрих-│кол-во│ │ │ │ │заготовки│донора│ код │резус │ (мл) │ (доз, │ код │ (мл) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ мл) │ │ │ │ │ ├────┼─────────┼──────┼──────┼───────┼──────┼────────┼──────┼──────┼──┼───┤ └────┴─────────┴──────┴──────┴───────┴──────┴────────┴──────┴──────┴──┴───┘
Всего: ( ) Емк. серия N
Форма 442/у-П
ПРОИЗВОДСТВЕННЫЙ ПАСПОРТ N │ ПРОИЗВОДСТВЕННЫЙ ПАСПОРТ N
│
На криопреципитат замороженный │ На криопреципитат замороженный
в пластикатных контейнерах. Доза │в пластикатных контейнерах. Доза
│
N СЕРИИ │N СЕРИИ
Дата изготовления __________________ │Дата изготовления ___________________
Сырье ПСЗ от ______ по ______ │Сырье ПСЗ от ______ по ______
дата дата │ дата дата
Всего изготовлено доз: │Всего изготовлено доз:
────────────────── │ ───────────────────
Забраковано в отделении доз: │Забраковано в отделении доз:
──────────── │ ─────────────
Причина брака ______________________ │Причина брака _______________________
Бак. контроль │Бак. контроль
производственный доз: │производственный доз:
─────────────────── │ ────────────────────
Зав. отделением ________ Фамилия И.О.│Зав. отделением ________ Фамилия И.О.
Дата предъявления __________________ │Дата предъявления ___________________
Предъявлено ОКК доз: │Предъявлено ОКК доз:
──────────────────── │ ────────────────────
Просмотрено ОКК доз: │Просмотрено ОКК доз:
──────────────────── │ ─────────────────────
Забраковано ОКК доз: │Забраковано ОКК доз:
──────────────────── │ ─────────────────────
Причина брака ______________________ │Причина брака _______________________
Принято ОКК доз: │Принято ОКК доз: <...>
──────────────────────── │ ─────────────────────────
Взято на контроль доз: │Взято на контроль доз: 0
────────────────── │ ───────────────────
Годно для экспедиции доз: │Годно для экспедиции доз: 37
─────────────── │ ────────────────
Срок годности до ___________________ │Срок годности до ____________________
Зав. ОКК _______________ Фамилия И.О.│Зав. ОКК _______________ Фамилия И.О.
Дата приемки _______________________ │Дата приемки ________________________
│
Брак за ____________ изъят полностью │Брак за _____________ изъят полностью
дата │ дата
Зав. ОВКиК ____________ Фамилия И.О. │Зав. ОВКиК _____________ Фамилия И.О.
Форма 443/у-П
Учреждение: название учреждения
Отделение: название отделения СПК (ОПК)
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Получатель: Экспедиция
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Накладная N от ______
дата
┌──────┬─────────────────┬──────┬───────────┬──────┬──────┬───────────────┐ │N п.п.│ НАИМЕНОВАНИЕ │Кол-во│N кроводачи│ Дата │Группа│ ДОНОР │ ├──────┼─────────────────┼──────┼───────────┼──────┼──────┼───────────────┤ └──────┴─────────────────┴──────┴───────────┴──────┴──────┴───────────────┘
Всего: Контейнеров Сдал ________________________________ Принял __________________________
Форма 444/у-П1
название учреждения
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Накладная N дата
Поставщик: Склад неапробированной прод.
Получатель: Группа по учету, выбраковке и утилизации крови и ее
компонентов
┌─────┬─────────┬───────────────┬──────┬──────┬───────┬─────────┬─────────┐ │N п.п│Дата заг.│ НАИМЕНОВАНИЕ │Кол-во│Группа│N крвд.│Вид брака│ Донор │ ├─────┼─────────┼───────────────┼──────┼──────┼───────┼─────────┼─────────┤ └─────┴─────────┴───────────────┴──────┴──────┴───────┴─────────┴─────────┘
Получил ________________________ Фамилия И.О.
Форма 444/у-П2 Учреждение: название учреждения ─────────────────────────────────────────────────────────────────────────── Получатель: Уничтожение брака ─────────────────────────────────────────────────────────────────────────── Накладная N дата
┌──────┬───────────────────┬──────┬───────────┬──────┬──────┬─────────────┐ │N п.п.│ НАИМЕНОВАНИЕ │Кол-во│N кроводачи│ Дата │Группа│ ДОНОР │ ├──────┼───────────────────┼──────┼───────────┼──────┼──────┼─────────────┤ └──────┴───────────────────┴──────┴───────────┴──────┴──────┴─────────────┘
Всего: Контейнеров Сдал _________________________________ Принял _____________________________
Форма 444/у-П3 Учреждение: название учреждения ─────────────────────────────────────────────────────────────────────────── Получатель: Списание ─────────────────────────────────────────────────────────────────────────── Накладная N дата
┌──────┬───────────────────┬──────┬───────────┬──────┬──────┬─────────────┐ │N п.п.│ НАИМЕНОВАНИЕ │Кол-во│N кроводачи│ Дата │Группа│ ДОНОР │ ├──────┼───────────────────┼──────┼───────────┼──────┼──────┼─────────────┤ └──────┴───────────────────┴──────┴───────────┴──────┴──────┴─────────────┘
Всего: Контейнеров Сдал _________________________________ Принял _____________________________
Форма 444/у-П4
УТВЕРЖДАЮ
______________ Ф.И.О.
"__" ________ 2008 г.
Акт N от __________
дата
об уничтожении абсолютного брака крови, ее компонентов
Комиссия в составе:
составила настоящий акт о списании и уничтожении
забракованной продукции (метод уничтожения)
┌───────────┬────────┬──────────────┬──────┬───────────────────┬──────────┐
│Дата загот.│ Номер │Ф.И.О. ДОНОРА │Группа│ НАИМЕНОВАНИЕ │Количество│
│ │ марки │ │крови,│ │(конт. мл)│
│ │ │ │резус │ │ │
├───────────┼────────┼──────────────┼──────┼───────────────────┼──────────┤
├───────────┼────────┼──────────────┼──────┼───────────────────┼──────────┤
└───────────┴────────┴──────────────┴──────┴───────────────────┴──────────┘
вид брака
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────
ИТОГО: конт. мл
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Члены комиссии:
Форма 444/у-П5
УТВЕРЖДАЮ
______________ Ф.И.О.
"__" ________ 2008 г.
Акт N от __________
дата
об уничтожении относительного брака крови, ее компонентов
Комиссия в составе:
составила настоящий акт о списании и уничтожении
забракованной продукции (метод уничтожения)
┌───────────┬────────┬──────────────┬──────┬───────────────────┬──────────┐
│Дата загот.│ Номер │Ф.И.О. ДОНОРА │Группа│ НАИМЕНОВАНИЕ │Количество│
│ │ марки │ │крови,│ │(конт. мл)│
│ │ │ │резус │ │ │
├───────────┼────────┼──────────────┼──────┼───────────────────┼──────────┤
├───────────┼────────┼──────────────┼──────┼───────────────────┼──────────┤
└───────────┴────────┴──────────────┴──────┴───────────────────┴──────────┘
вид брака
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────
ИТОГО: конт. мл
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Члены комиссии:
