Главное бюро: ________________________________:
_________________________________ (сокращенное наименование органа
(полное наименование) исполнительной власти субъекта
Юридический адрес: ______________ Российской Федерации)
_________________________________ _________________________________
Фактический адрес: ______________ (полное наименование)
_________________________________ Юридический адрес: ______________
ОГРН ____________________________ _________________________________
ИНН/КПП _________________________ Фактический адрес: ______________
р/с _____________________________ _________________________________
к/с _____________________________ ОГРН ____________________________
БИК _____________________________ ИНН/КПП _________________________
Тел./факс _______________________ р/с _____________________________
E-mail: _________________________ к/с _____________________________
_________________________________ БИК _____________________________
(должность руководителя или Тел./факс _______________________
уполномоченного лица) E-mail: _________________________
_________/_______________________ _________________________________
(подпись) (расшифровка подписи) (должность руководителя или
"__" __________ 20__ г. уполномоченного лица)
М.П. _________/_______________________
(подпись) (расшифровка подписи)
"__" __________ 20__ г.
М.П.