ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

ПРИКАЗ
от 1 декабря 2011 г. N 224

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМЫ ЗАЯВКИ
НА ПОЛУЧЕНИЕ ИНЫХ МЕЖБЮДЖЕТНЫХ ТРАНСФЕРТОВ ИЗ БЮДЖЕТА
ФЕДЕРАЛЬНОГО ФОНДА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
НА ЕДИНОВРЕМЕННЫЕ КОМПЕНСАЦИОННЫЕ ВЫПЛАТЫ
МЕДИЦИНСКИМ РАБОТНИКАМ

В соответствии с пунктом 2 части 12.2 статьи 51 Федерального закона от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2010, N 49, ст. 6422; 2011, N 25, ст. 3529) приказываю:

1. Утвердить форму заявки на получение иных межбюджетных трансфертов из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования на единовременные компенсационные выплаты медицинским работникам согласно приложению.

2. Настоящий Приказ вступает в силу с 1 января 2012 года.

Председатель
А.В.ЮРИН

Приложение
к Приказу Федерального фонда
обязательного медицинского
страхования
от 01.12.2011 N 224

             Заявка на получение иных межбюджетных трансфертов
         из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского
           страхования на единовременные компенсационные выплаты
                          медицинским работникам
                        на _____________ 2017 года
                              (месяц)
                 ________________________________________
                      (субъект Российской Федерации)

    В  соответствии с пунктом 2 части 12.2 статьи 51 Федерального закона от
29  ноября  2010  года  N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в
Российской  Федерации" представляется Заявка на получение иных межбюджетных
трансфертов   из  бюджета  Федерального  фонда  обязательного  медицинского
страхования в сумме _________ тыс. рублей на единовременные компенсационные
выплаты   медицинским   работникам  в  количестве  ________  чел.  согласно
сведениям:

N п/п
Фамилия, инициалы медицинского работника
Дата, месяц, год рождения
Год окончания образовательного учреждения высшего профессионального образования
Наименование медицинского учреждения, с которым медицинским работником заключен трудовой договор
Наименование населенного пункта, в котором расположено медицинское учреждение, код ОКТМО
Дата заключения трудового договора с медицинским учреждением
Дата заключения договора с уполномоченным органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации
1
2
3
4
5
6
7
8
 

Руководитель уполномоченного органа
исполнительной власти
субъекта Российской Федерации         _________ ___________________________
                                      (подпись)    (расшифровка подписи)
                                 М.П.

Директор территориального фонда
обязательного медицинского
страхования                           _________ ___________________________
                                      (подпись)    (расшифровка подписи)
                                 М.П.

Дата составления заявки ____________

Исполнитель ___________________________
               (ФИО полностью, тел.)