ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
ПРИКАЗ
от 4 марта 2021 г. N 19
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ТИПОВОЙ ФОРМЫ ЗАЯВКИ
НА ПЕРЕЧИСЛЕНИЕ МЕЖБЮДЖЕТНОГО ТРАНСФЕРТА БЮДЖЕТУ
ТЕРРИТОРИАЛЬНОГО ФОНДА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО
СТРАХОВАНИЯ НА ДОПОЛНИТЕЛЬНОЕ ФИНАНСОВОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ
МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ В УСЛОВИЯХ ЧРЕЗВЫЧАЙНОЙ СИТУАЦИИ
И (ИЛИ) ПРИ ВОЗНИКНОВЕНИИ УГРОЗЫ РАСПРОСТРАНЕНИЯ
ЗАБОЛЕВАНИЙ, ПРЕДСТАВЛЯЮЩИХ ОПАСНОСТЬ ДЛЯ ОКРУЖАЮЩИХ,
В РАМКАХ РЕАЛИЗАЦИИ ТЕРРИТОРИАЛЬНОЙ ПРОГРАММЫ
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
В соответствии с пунктом 6.1 части 8 статьи 33 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2010, N 49, ст. 6422; 2020, N 50, ст. 8075), а также пунктом 10 Правил предоставления в 2021 году иных межбюджетных трансфертов из федерального бюджета бюджетам субъектов Российской Федерации, источником финансового обеспечения которых являются бюджетные ассигнования резервного фонда Правительства Российской Федерации, в целях финансового обеспечения расходных обязательств субъектов Российской Федерации по предоставлению межбюджетных трансфертов бюджету соответствующего территориального фонда обязательного медицинского страхования на дополнительное финансовое обеспечение медицинских организаций в условиях чрезвычайной ситуации и (или) при возникновении угрозы распространения заболеваний, представляющих опасность для окружающих, в рамках реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 11 февраля 2021 г. N 163 (Официальный интернет-портал правовой информации http://pravo.gov.ru, 17 февраля 2021 г., N 0001202102170019), приказываю:
Утвердить прилагаемую типовую форму заявки на перечисление межбюджетного трансферта бюджету территориального фонда обязательного медицинского страхования на дополнительное финансовое обеспечение медицинских организаций в условиях чрезвычайной ситуации и (или) при возникновении угрозы распространения заболеваний, представляющих опасность для окружающих, в рамках реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования.
Председатель
Е.Е.ЧЕРНЯКОВА
Приложение
к приказу Федерального фонда
обязательного медицинского страхования
от 04.03.2021 N 19
Типовая форма
Заявка
на перечисление межбюджетного трансферта бюджету
территориального фонда обязательного медицинского
страхования на дополнительное финансовое обеспечение
медицинских организаций в условиях чрезвычайной ситуации
и (или) при возникновении угрозы распространения
заболеваний, представляющих опасность для окружающих,
в рамках реализации территориальной программы
обязательного медицинского страхования
|
Коды
|
|||
|
от "__" _____ 2021 г.
|
Дата
|
||
|
Наименование субъекта Российской Федерации
|
по ОКТМО
|
||
|
Наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации
|
по Сводному реестру
|
||
|
Наименование территориального фонда обязательного медицинского страхования
|
по Сводному реестру
|
||
|
Единица измерения:
|
тыс. руб.
|
по ОКЕИ
|
384
|
|
Наименование показателя
|
Код строки
|
Сумма
|
|
1
|
2
|
3
|
|
Объем средств, необходимых для оплаты медицинской помощи по принятым к оплате счетам на оплату медицинской помощи, оказанной лицам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию в субъекте Российской Федерации (далее - застрахованные лица) (включая медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации) за период с 1 января по 31 декабря 2020 года, всего,
из них на оплату:
|
0100
|
|
|
медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам с заболеванием и (или) подозрением на заболевание новой коронавирусной инфекцией (B33.8, B34.2, U07.1, U07.2 <1>) медицинскими организациями, включенными в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, и оплачиваемой за единицу объема медицинской помощи (медицинскую услугу), за законченный случай лечения, вызов
|
0110
|
|
|
медицинской помощи по перечню страховых случаев, видам и условиям медицинской помощи, установленным в территориальной программе обязательного медицинского страхования в дополнение к базовой программе обязательного медицинского страхования
|
0120
|
|
|
медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, всего
|
0130
|
|
|
из них:
медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам с заболеванием и (или) подозрением на заболевание новой коронавирусной инфекцией (B33.8, B34.2, U07.1, U07.2 <1>)
|
0131
|
|
|
Объем средств, направленных с 1 марта по 31 декабря 2020 года из бюджета территориального фонда обязательного медицинского страхования на финансовое обеспечение расходов медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, в рамках реализации решений Правительства Российской Федерации, принятых в соответствии с частью 8.1 статьи 35 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" <2> (далее - решения Правительства Российской Федерации), всего,
из них:
|
0200
|
|
|
превышающий сумму принятых от указанных медицинских организаций счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам с 1 марта по 31 декабря 2020 г., всего, из них:
|
0210
|
|
|
подлежащих возврату, как оставшихся после оплаты расходов, установленных решениями Правительства Российской Федерации
|
0211
|
|
|
Объем средств, направленных с 1 января по 31 декабря 2020 года из бюджета территориального фонда обязательного медицинского страхования на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию страховыми медицинскими организациями
|
0300
|
|
|
Объем средств, направленных с 1 января по 31 декабря 2020 года из бюджета территориального фонда обязательного медицинского страхования на выполнение функций органа управления территориального фонда обязательного медицинского страхования
|
0400
|
|
|
Объем доходов, поступивших в бюджет территориального фонда обязательного медицинского страхования с 1 января по 31 декабря 2020 года за счет источников формирования бюджета территориального фонда обязательного медицинского страхования, указанных в пунктах 1, 3, 4 и 6.1 части 4 статьи 26 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" <2>, всего
|
0500
|
|
|
в том числе за счет:
субвенции из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования
|
0510
|
|
|
платежей субъекта Российской Федерации на дополнительное финансовое обеспечение реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования
|
0520
|
|
|
платежей субъекта Российской Федерации на финансовое обеспечение дополнительных видов и условий оказания медицинской помощи, не установленных базовой программой обязательного медицинского страхования
|
0530
|
|
|
межбюджетных трансфертов, передаваемых из бюджета субъекта Российской Федерации, источником финансового обеспечения которых являются средства федерального бюджета, предоставляемые субъекту Российской Федерации на дополнительное финансовое обеспечение медицинских организаций в условиях чрезвычайной ситуации и (или) при возникновении угрозы распространения заболеваний, представляющих опасность для окружающих
|
0540
|
|
|
справочно:
размер межбюджетных трансфертов, предоставляемых в 2020 году из федерального бюджета бюджету субъекта Российской Федерации, источником финансового обеспечения которых являются бюджетные ассигнования резервного фонда Правительства Российской Федерации, в целях финансового обеспечения расходных обязательств субъекта Российской Федерации по предоставлению межбюджетных трансфертов бюджету соответствующего территориального фонда обязательного медицинского страхования на дополнительное финансовое обеспечение медицинских организаций в условиях чрезвычайной ситуации и (или) при возникновении угрозы распространения заболеваний, представляющих опасность для окружающих, в рамках реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в соответствии с распределением
|
0541
|
|
|
Размер превышения объемов расходов над объемом доходов (стр. 0100 + стр. 0210 - стр. 0211 + стр. 0300 + стр. 0400 - стр. 0500), всего
|
0600
|
|
|
из них:
с учетом корректирующего коэффициента
|
0610
|
|
|
справочно:
размер корректирующего коэффициента
|
0611
|
|
|
с учетом корректирующего коэффициента и значения предельного уровня софинансирования расходного обязательства субъекта Российской Федерации из федерального бюджета на 2021 год
|
0620
|
|
|
справочно:
значение предельного уровня софинансирования расходного обязательства субъекта Российской Федерации из федерального бюджета на 2021 год
|
0621
|
|
Руководитель
(уполномоченное лицо)
|
||||||||
|
(должность)
|
(подпись)
|
(расшифровка подписи)
|
||||||
|
Исполнитель
|
||||||||
|
(должность)
|
(ФИО) (отчество - при наличии)
|
(телефон)
|
||||||
|
"__" ________ 20__ г.
|
||||||||
--------------------------------
<1> Код заболевания по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (10-й пересмотр).
<2> Собрание законодательства Российской Федерации, 2010, N 49, ст. 6422; 2020, N 14, ст. 2028.
