ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

ПИСЬМО
от 24 декабря 2012 г. N 9939/30-и

О ПОРЯДКЕ
КОНТРОЛЯ ОБЪЕМОВ, СРОКОВ, КАЧЕСТВА И УСЛОВИЙ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ
МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования в части проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления скорой медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию сообщает.

В соответствии со статьей 51 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Федеральный закон) в 2013 - 2014 годах за счет межбюджетных трансфертов, передаваемых из бюджетов субъектов Российской Федерации в бюджеты территориальных фондов, осуществляется финансовое обеспечение скорой медицинской помощи (за исключением специализированной (санитарно-авиационной) скорой медицинской помощи) в объеме не менее фактических расходов консолидированных бюджетов субъектов Российской Федерации на указанные цели в предыдущем году.

Таким образом, с 1 января 2013 года за счет средств обязательного медицинского страхования осуществляется финансовое обеспечение скорой медицинской помощи (за исключением специализированной (санитарно-авиационной) скорой медицинской помощи).

Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2013 год и на плановый период 2014 и 2015 годов, утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 22 октября 2012 г. N 1074, предусмотрено, что скорая медицинская помощь (за исключением санитарно-авиационной эвакуации) оказывается в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования.

Согласно статье 40 Федерального закона контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом обязательного медицинского страхования.

В соответствии с Порядком организации и Проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденным приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 1 декабря 2010 г. N 230 (далее - Порядок), к контролю объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию относятся мероприятия по проверке соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи условиям договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, реализовываемые посредством медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи. Объектом контроля является организация и оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Таким образом, контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления скорой медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию следует осуществлять в соответствии с нормами, утвержденными в Порядке.

Одновременно рекомендуем установить следующие объемы проверок скорой медицинской помощи, оказанной вне медицинской организации:

- для ежемесячных медико-экономических экспертиз - 3% от числа поданных на оплату случаев;

- для ежемесячных экспертиз качества медицинской помощи - 1,5% от числа поданных на оплату случаев.

В соответствии с частью 10 статьи 40 Федерального закона результаты контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию являются основанием для применения мер, предусмотренных статьей 41 Федерального закона.

Предлагаем рекомендуемый перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), а также уплаты медицинской организацией штрафа, в том числе за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, для случаев оказания скорой медицинской помощи вне медицинской организации (приложение).

Отчет о проведенном контроле объемов, сроков, качества и условий предоставления скорой медицинской помощи, оказанной вне медицинской организации, следует представлять в электронном виде в программе USOI в разделе квартальная отчетность 003 "Права граждан" по форме отчетности N ПГ "Организация защиты прав застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования", начиная с отчета за I квартал 2013 года.

Председатель
Н.Н.СТАДЧЕНКО

Приложение 1
к письму ФОМС
от 24 декабря 2012 г. N 9939/30-и

ПЕРЕЧЕНЬ
ОСНОВАНИЙ ДЛЯ ОТКАЗА В ОПЛАТЕ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
(УМЕНЬШЕНИЯ ОПЛАТЫ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ), А ТАКЖЕ УПЛАТЫ
МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИЕЙ ШТРАФА, В ТОМ ЧИСЛЕ ЗА НЕОКАЗАНИЕ,
НЕСВОЕВРЕМЕННОЕ ОКАЗАНИЕ ЛИБО ОКАЗАНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
НЕНАДЛЕЖАЩЕГО КАЧЕСТВА (ДЛЯ СЛУЧАЕВ ОКАЗАНИЯ СКОРОЙ
МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ВНЕ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ)

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│       Раздел 1. Нарушения, ограничивающие доступность медицинской       │
│                       помощи для застрахованных лиц                     │
├────────┬────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│    1.1.│Увеличение сроков ожидания скорой медицинской помощи:           │
├────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│  1.1.1.│от 50 до 100 процентов от норматива, установленного             │
│        │территориальной программой государственных гарантий <...>       │
├────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│1.1.1.1.│  не повлекший за собой причинение вреда здоровью, не  создавший│
│        │  риска прогрессирования имеющегося  заболевания,  не  создавший│
│        │  риска возникновения нового заболевания;                       │
├────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│1.1.1.2.│  повлекший за собой причинение вреда здоровью,  либо  создавший│
│        │  риск прогрессирования имеющегося заболевания,  либо  создавший│
│        │  риск возникновения нового заболевания;                        │
├────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│  1.1.2.│  более   100    процентов    от    норматива,    установленного│
│        │  территориальной программой государственных гарантий <...>     │
├────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│1.1.2.1.│  не повлекший за собой причинение вреда здоровью, не  создавший│
│        │  риска прогрессирования имеющегося  заболевания,  не  создавший│
│        │  риска возникновения нового заболевания;                       │
├────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│1.1.2.2.│  повлекший за собой причинение вреда здоровью,  либо  создавший│
│        │  риск прогрессирования имеющегося заболевания,  либо  создавший│
│        │  риск возникновения нового заболевания;                        │
├────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│    1.2.│Необоснованный отказ  застрахованным  лицам  в  оказании  скорой│
│        │медицинской помощи в соответствии с  территориальной  программой│
│        │ОМС (устанавливается по обращениям  застрахованных  лиц  или  их│
│        │представителей), в том числе:                                   │
├────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│  1.2.1.│не повлекший за собой причинение вреда  здоровью,  не  создавший│
│        │риска  прогрессирования  имеющегося  заболевания,  не  создавший│
│        │риска возникновения нового заболевания;                         │
├────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│  1.2.2.│повлекший за  собой  причинение  вреда  здоровью,  в  том  числе│
│        │приведший к инвалидизации, либо создавший риск  прогрессирования│
│        │имеющегося  заболевания,  либо  создавший   риск   возникновения│
│        │нового    заболевания    (за    исключением    случаев    отказа│
│        │застрахованного лица, оформленного в установленном порядке);    │
├────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│  1.2.3.│приведший к летальному исходу  (за  исключением  случаев  отказа│
│        │застрахованного лица, оформленного в установленном порядке)     │
├────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│    1.3.│Необоснованный отказ  застрахованным  лицам  в  оказании  скорой│
│        │медицинской  помощи  при  наступлении   страхового   случая   за│
│        │пределами  территории  субъекта  Российской Федерации, в котором│
│        │выдан полис обязательного медицинского  страхования,  в  объеме,│
│        │установленном  базовой  программой  обязательного   медицинского│
│        │страхования, в том числе:                                       │
├────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│  1.3.1.│  не повлекший за собой причинение вреда здоровью, не  создавший│
│        │  риска прогрессирования имеющегося  заболевания,  не  создавший│
│        │  риска возникновения нового заболевания;                       │
├────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│  1.3.2.│  повлекший за собой причинение вреда здоровью,  либо  создавший│
│        │  риск прогрессирования имеющегося заболевания,  либо  создавший│
│        │  риск возникновения нового заболевания;                        │
├────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│  1.3.3.│  приведший к летальному исходу (за исключением  случаев  отказа│
│        │  застрахованного лица, оформленного в установленном порядке)   │
├────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│    1.4.│Взимание  платы  с  застрахованных  лиц  за   оказанную   скорую│
│        │медицинскую помощь:                                             │
├────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│  1.4.1.│  предусмотренную   территориальной   программой   обязательного│
│        │  медицинского страхования;                                     │
├────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│  1.4.2.│  при наступлении  страхового  случая  за  пределами  территории│
│        │  субъекта  Российской  Федерации,   в   котором   выдан   полис│
│        │  обязательного    медицинского    страхования,    в     объеме,│
│        │  установленном базовой  программой  обязательного  медицинского│
│        │  страхования                                                   │
├────────┴────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│    Раздел 2. Отсутствие информированности застрахованного населения     │
├────────┬────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│    2.1.│Отсутствие на официальном сайте  медицинской  организации в сети│
│        │"Интернет" следующей информации:                                │
├────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│  2.1.1.│  об    условиях    оказания    скорой    медицинской    помощи,│
│        │  установленных   территориальной   программой   государственных│
│        │  гарантий оказания гражданам  Российской  Федерации  бесплатной│
│        │  медицинской помощи, в  том  числе  о  сроках  ожидания  скорой│
│        │  медицинской помощи;                                           │
├────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│  2.1.2.│  о  показателях  доступности  и  качества  скорой   медицинской│
│        │  помощи.                                                       │
├────────┴────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│              Раздел 3. Дефекты медицинской помощи/нарушения             │
│                     при оказании медицинской помощи                     │
├────────┬────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│    3.1.│Доказанные в установленном порядке:                             │
├────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│  3.1.1.│  нарушение   врачебной   этики   и   деонтологии    работниками│
│        │  медицинской   организации   (устанавливаются   по   обращениям│
│        │  застрахованных лиц);                                          │
├────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│  3.1.2.│  разглашение сведений,  составляющих  врачебную  тайну,  в  том│
│        │  числе  после  смерти  человека,  лицами,  которым  они   стали│
│        │  известны  при  обучении,  исполнении  трудовых,   должностных,│
│        │  служебных и  иных  обязанностей,  установленное  по  обращению│
│        │  застрахованного  лица   путем   проведения   административного│
│        │  расследования администрацией медицинской организации или  мер,│
│        │  принятых компетентными органами;                              │
├────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│  3.1.3.│  несоблюдение врачебной тайны, в том  числе  конфиденциальности│
│        │  персональных    данных,     используемых     в     медицинских│
│        │  информационных системах, установленное компетентными  органами│
│        │  по обращению застрахованного лица.                            │
├────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│    3.2.│Невыполнение,  несвоевременное   или   ненадлежащее   выполнение│
│        │необходимых   пациенту   диагностических   и   (или)    лечебных│
│        │мероприятий  в  соответствии  с  порядком  оказания  медицинской│
│        │помощи и (или) стандартами медицинской помощи:                  │
├────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│  3.2.1.│  не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица;     │
├────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│  3.2.2.│  приведших  к  ухудшению  состояния  здоровья   застрахованного│
│        │  лица,   либо   создавшее   риск   прогрессирования  имеющегося│
│        │  заболевания,  либо   создавшее   риск   возникновения   нового│
│        │  заболевания (за  исключением  случаев  отказа  застрахованного│
│        │  лица от лечения, оформленного в установленном порядке);       │
├────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│  3.2.3.│  приведших к летальному исходу (за исключением  случаев  отказа│
│        │  застрахованного лица от лечения, оформленного в  установленном│
│        │  порядке).                                                     │
├────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│    3.3.│Выполнение  непоказанных,  неоправданных  с  клинической   точки│
│        │зрения, не  регламентированных  стандартами  медицинской  помощи│
│        │мероприятий:                                                    │
├────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│  3.3.1.│  приведших  к  удорожанию  стоимости  лечения  при   отсутствии│
│        │  отрицательных    последствий    для     состояния     здоровья│
│        │  застрахованного лица;                                         │
├────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│  3.3.2.│  приведших  к  ухудшению  состояния  здоровья   застрахованного│
│        │  лица,  либо   создавшее   риск   прогрессирования   имеющегося│
│        │  заболевания,  либо   создавшее   риск   возникновения   нового│
│        │  заболевания (за  исключением  случаев  отказа  застрахованного│
│        │  лица от лечения, оформленного в установленном порядке).       │
├────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│    3.4.│Преждевременное   с   клинической   точки   зрения   прекращение│
│        │проведения  лечебных  мероприятий  при  отсутствии  клинического│
│        │эффекта  (кроме  оформленных  в  установленном  порядке  случаев│
│        │отказа от лечения).                                             │
├────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│  3.4.1.│  не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица;     │
├────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│  3.4.2.│  приведшее  к  ухудшению  состояния  здоровья   застрахованного│
│        │  лица,  либо   создавшее   риск   прогрессирования   имеющегося│
│        │  заболевания,  либо   создавшее   риск   возникновения   нового│
│        │  заболевания (за  исключением  случаев  отказа  застрахованного│
│        │  лица от лечения, оформленного в установленном порядке);       │
├────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│  3.4.3.│  приведшее к летальному исходу (за исключением  случаев  отказа│
│        │  застрахованного лица от лечения, оформленного в  установленном│
│        │  порядке).                                                     │
├────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│    3.5.│Повторное  обоснованное  обращение   застрахованного   лица   за│
│        │оказанием  скорой  медицинской  помощью  по   поводу   того   же│
│        │заболевания в течение 24 часов.                                 │
├────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│    3.6.│Действие  или  бездействие  при  оказании   скорой   медицинской│
│        │помощи,     обусловившее     развитие     нового     заболевания│
│        │застрахованного лица (развитие ятрогенного заболевания).        │
├────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│    3.7.│Необоснованное  назначение  лекарственной терапии; одновременное│
│        │назначение  лекарственных  средств  -  синонимов,  аналогов  или│
│        │антагонистов по фармакологическому действию и  т.п., связанное с│
│        │риском  для  здоровья  пациента  и/или  приведшее  к  удорожанию│
│        │стоимости лечения.                                              │
├────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│    3.8.│Наличие  расхождений  диагноза  основного  заболевания  (травмы)│
│        │скорой   медицинской    помощи    и    клинического    диагноза,│
│        │установленного в  приемном  отделении  медицинской  организации,│
│        │оказывающей скорую медицинскую помощь на госпитальном этапе.    │
├────────┴────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│     Раздел 4. Дефекты оформления первичной медицинской документации     │
│                        в медицинской организации                        │
├────────┬────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│    4.1.│Непредставление медицинской  документации,  подтверждающей  факт│
│        │оказания застрахованному лицу  скорой  медицинской  помощи,  без│
│        │объективных причин.                                             │
├────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│    4.2.│Дефекты  оформления  медицинской  документации,   препятствующие│
│        │проведению   медико-экономической  экспертизы  и/или  экспертизы│
│        │качества  медицинской  помощи  (невозможность  оценить  динамику│
│        │состояния  здоровья  застрахованного  лица,  объем,  характер  и│
│        │условия предоставления скорой медицинской помощи).              │
├────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│    4.3.│Наличие   признаков   фальсификации   медицинской   документации│
│        │(дописки,  исправления,  "вклейки",  полное  переоформление,   с│
│        │умышленным  искажением  сведений  о проведенных  диагностических│
│        │и/или лечебных мероприятиях, клинической картине заболевания).  │
├────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│    4.4.│Несоответствие данных медицинской документации  данным  счета  и│
│        │реестра счетов  на  оплату  скорой  медицинской  помощи,  в  том│
│        │числе:                                                          │
├────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│  4.4.1.│  включение в счет и реестр счетов  случаев,  не  подтвержденных│
│        │  медицинской документацией;                                    │
├────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│  4.4.2.│  несоответствие   сроков    лечения,    согласно    медицинской│
│        │  документации, срокам, указанным в реестре счета;              │
├────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│  4.4.3.│  несоответствие  диагноза,   согласно   первичной   медицинской│
│        │  документации,  застрахованного  лица  диагнозу,  указанному  в│
│        │  реестре счета.                                                │
├────────┴────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│                    Раздел 5. Нарушения в оформлении                     │
│            и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов            │
├────────┬────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│    5.1.│Нарушения, связанные с оформлением  и  предъявлением  на  оплату│
│        │счетов и реестров счетов, в том числе:                          │
├────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│  5.1.1.│  наличие ошибок и/или  недостоверной  информации  в  реквизитах│
│        │  счета;                                                        │
├────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│  5.1.2.│  сумма счета не соответствует  итоговой  сумме  предоставленной│
│        │  медицинской помощи по реестру счетов;                         │
├────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│  5.1.3.│  наличие незаполненных полей  реестра  счетов,  обязательных  к│
│        │  заполнению;                                                   │
├────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│  5.1.4.│  некорректное заполнение полей реестра счетов;                 │
├────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│  5.1.5.│  заявленная  сумма  по  позиции  реестра  счетов  не  корректна│
│        │  (содержит арифметическую ошибку);                             │
├────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│  5.1.6.│  дата  оказания  медицинской  помощи  в   реестре   счетов   не│
│        │  соответствует отчетному периоду/периоду оплаты;               │
├────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│  5.1.7.│  несоответствие кода услуги диагнозу, полу,  возрасту,  профилю│
│        │  отделения                                                     │
├────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│    5.2.│Нарушения,    связанные    с     определением     принадлежности│
│        │застрахованного лица к страховой медицинской организации:       │
├────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│  5.2.1.│  включение в реестр счетов случаев оказания медицинской  помощи│
│        │  лицу,    застрахованному    другой    страховой    медицинской│
│        │  организацией;                                                 │
├────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│  5.2.2.│  введение в реестр  счетов  недостоверных  персональных  данных│
│        │  застрахованного лица, приводящее к  невозможности  его  полной│
│        │  идентификации (ошибки в серии и номере полиса  ОМС,  адресе  и│
│        │  т.д.);                                                        │
├────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│  5.2.3.│  включение в реестр счетов случаев оказания медицинской  помощи│
│        │  застрахованному лицу,  получившего  полис  ОМС  на  территории│
│        │  другого субъекта Российской Федерации;                        │
├────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│  5.2.4.│  включение   в   реестры   счетов   случаев   оказания   скорой│
│        │  медицинской помощи,  предоставленной  категориям  граждан,  не│
│        │  подлежащим  страхованию  по  ОМС  на   территории   Российской│
│        │  Федерации.                                                    │
├────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│    5.3.│Нарушения, связанные  с  необоснованным  применением  тарифа  на│
│        │медицинскую помощь.                                             │
├────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│    5.4.│Включение в реестр счетов случаев  оказания  медицинской  помощи│
│        │медицинским   работником,    не    имеющим    сертификата    или│
│        │свидетельства об аккредитации по  профилю  оказания  медицинской│
│        │помощи.                                                         │
├────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│    5.5.│Нарушения, связанные с повторным или  необоснованным  включением│
│        │в реестр счетов медицинской помощи.                             │
├────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│  5.5.1.│  позиция реестра счетов оплачена ранее  (повторное  выставление│
│        │  счета на оплату случаев оказания медицинской  помощи,  которые│
│        │  были оплачены ранее);                                         │
├────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│  5.5.2.│  дублирование  случаев  оказания  медицинской  помощи  в  одном│
│        │  реестре счетов.                                               │
└────────┴────────────────────────────────────────────────────────────────┘