ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
ПИСЬМО
от 24 декабря 2012 г. N 9939/30-и
О ПОРЯДКЕ
КОНТРОЛЯ ОБЪЕМОВ, СРОКОВ, КАЧЕСТВА И УСЛОВИЙ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ
МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
Федеральный фонд обязательного медицинского страхования в части проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления скорой медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию сообщает.
В соответствии со статьей 51 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Федеральный закон) в 2013 - 2014 годах за счет межбюджетных трансфертов, передаваемых из бюджетов субъектов Российской Федерации в бюджеты территориальных фондов, осуществляется финансовое обеспечение скорой медицинской помощи (за исключением специализированной (санитарно-авиационной) скорой медицинской помощи) в объеме не менее фактических расходов консолидированных бюджетов субъектов Российской Федерации на указанные цели в предыдущем году.
Таким образом, с 1 января 2013 года за счет средств обязательного медицинского страхования осуществляется финансовое обеспечение скорой медицинской помощи (за исключением специализированной (санитарно-авиационной) скорой медицинской помощи).
Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2013 год и на плановый период 2014 и 2015 годов, утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 22 октября 2012 г. N 1074, предусмотрено, что скорая медицинская помощь (за исключением санитарно-авиационной эвакуации) оказывается в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования.
Согласно статье 40 Федерального закона контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом обязательного медицинского страхования.
В соответствии с Порядком организации и Проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденным приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 1 декабря 2010 г. N 230 (далее - Порядок), к контролю объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию относятся мероприятия по проверке соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи условиям договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, реализовываемые посредством медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи. Объектом контроля является организация и оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.
Таким образом, контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления скорой медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию следует осуществлять в соответствии с нормами, утвержденными в Порядке.
Одновременно рекомендуем установить следующие объемы проверок скорой медицинской помощи, оказанной вне медицинской организации:
- для ежемесячных медико-экономических экспертиз - 3% от числа поданных на оплату случаев;
- для ежемесячных экспертиз качества медицинской помощи - 1,5% от числа поданных на оплату случаев.
В соответствии с частью 10 статьи 40 Федерального закона результаты контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию являются основанием для применения мер, предусмотренных статьей 41 Федерального закона.
Предлагаем рекомендуемый перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), а также уплаты медицинской организацией штрафа, в том числе за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, для случаев оказания скорой медицинской помощи вне медицинской организации (приложение).
Отчет о проведенном контроле объемов, сроков, качества и условий предоставления скорой медицинской помощи, оказанной вне медицинской организации, следует представлять в электронном виде в программе USOI в разделе квартальная отчетность 003 "Права граждан" по форме отчетности N ПГ "Организация защиты прав застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования", начиная с отчета за I квартал 2013 года.
Председатель
Н.Н.СТАДЧЕНКО
Приложение 1
к письму ФОМС
от 24 декабря 2012 г. N 9939/30-и
ПЕРЕЧЕНЬ
ОСНОВАНИЙ ДЛЯ ОТКАЗА В ОПЛАТЕ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
(УМЕНЬШЕНИЯ ОПЛАТЫ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ), А ТАКЖЕ УПЛАТЫ
МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИЕЙ ШТРАФА, В ТОМ ЧИСЛЕ ЗА НЕОКАЗАНИЕ,
НЕСВОЕВРЕМЕННОЕ ОКАЗАНИЕ ЛИБО ОКАЗАНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
НЕНАДЛЕЖАЩЕГО КАЧЕСТВА (ДЛЯ СЛУЧАЕВ ОКАЗАНИЯ СКОРОЙ
МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ВНЕ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ)
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ Раздел 1. Нарушения, ограничивающие доступность медицинской │ │ помощи для застрахованных лиц │ ├────────┬────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ 1.1.│Увеличение сроков ожидания скорой медицинской помощи: │ ├────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ 1.1.1.│от 50 до 100 процентов от норматива, установленного │ │ │территориальной программой государственных гарантий <...> │ ├────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │1.1.1.1.│ не повлекший за собой причинение вреда здоровью, не создавший│ │ │ риска прогрессирования имеющегося заболевания, не создавший│ │ │ риска возникновения нового заболевания; │ ├────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │1.1.1.2.│ повлекший за собой причинение вреда здоровью, либо создавший│ │ │ риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавший│ │ │ риск возникновения нового заболевания; │ ├────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ 1.1.2.│ более 100 процентов от норматива, установленного│ │ │ территориальной программой государственных гарантий <...> │ ├────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │1.1.2.1.│ не повлекший за собой причинение вреда здоровью, не создавший│ │ │ риска прогрессирования имеющегося заболевания, не создавший│ │ │ риска возникновения нового заболевания; │ ├────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │1.1.2.2.│ повлекший за собой причинение вреда здоровью, либо создавший│ │ │ риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавший│ │ │ риск возникновения нового заболевания; │ ├────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ 1.2.│Необоснованный отказ застрахованным лицам в оказании скорой│ │ │медицинской помощи в соответствии с территориальной программой│ │ │ОМС (устанавливается по обращениям застрахованных лиц или их│ │ │представителей), в том числе: │ ├────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ 1.2.1.│не повлекший за собой причинение вреда здоровью, не создавший│ │ │риска прогрессирования имеющегося заболевания, не создавший│ │ │риска возникновения нового заболевания; │ ├────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ 1.2.2.│повлекший за собой причинение вреда здоровью, в том числе│ │ │приведший к инвалидизации, либо создавший риск прогрессирования│ │ │имеющегося заболевания, либо создавший риск возникновения│ │ │нового заболевания (за исключением случаев отказа│ │ │застрахованного лица, оформленного в установленном порядке); │ ├────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ 1.2.3.│приведший к летальному исходу (за исключением случаев отказа│ │ │застрахованного лица, оформленного в установленном порядке) │ ├────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ 1.3.│Необоснованный отказ застрахованным лицам в оказании скорой│ │ │медицинской помощи при наступлении страхового случая за│ │ │пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором│ │ │выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме,│ │ │установленном базовой программой обязательного медицинского│ │ │страхования, в том числе: │ ├────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ 1.3.1.│ не повлекший за собой причинение вреда здоровью, не создавший│ │ │ риска прогрессирования имеющегося заболевания, не создавший│ │ │ риска возникновения нового заболевания; │ ├────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ 1.3.2.│ повлекший за собой причинение вреда здоровью, либо создавший│ │ │ риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавший│ │ │ риск возникновения нового заболевания; │ ├────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ 1.3.3.│ приведший к летальному исходу (за исключением случаев отказа│ │ │ застрахованного лица, оформленного в установленном порядке) │ ├────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ 1.4.│Взимание платы с застрахованных лиц за оказанную скорую│ │ │медицинскую помощь: │ ├────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ 1.4.1.│ предусмотренную территориальной программой обязательного│ │ │ медицинского страхования; │ ├────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ 1.4.2.│ при наступлении страхового случая за пределами территории│ │ │ субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис│ │ │ обязательного медицинского страхования, в объеме,│ │ │ установленном базовой программой обязательного медицинского│ │ │ страхования │ ├────────┴────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ Раздел 2. Отсутствие информированности застрахованного населения │ ├────────┬────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ 2.1.│Отсутствие на официальном сайте медицинской организации в сети│ │ │"Интернет" следующей информации: │ ├────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ 2.1.1.│ об условиях оказания скорой медицинской помощи,│ │ │ установленных территориальной программой государственных│ │ │ гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной│ │ │ медицинской помощи, в том числе о сроках ожидания скорой│ │ │ медицинской помощи; │ ├────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ 2.1.2.│ о показателях доступности и качества скорой медицинской│ │ │ помощи. │ ├────────┴────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ Раздел 3. Дефекты медицинской помощи/нарушения │ │ при оказании медицинской помощи │ ├────────┬────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ 3.1.│Доказанные в установленном порядке: │ ├────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ 3.1.1.│ нарушение врачебной этики и деонтологии работниками│ │ │ медицинской организации (устанавливаются по обращениям│ │ │ застрахованных лиц); │ ├────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ 3.1.2.│ разглашение сведений, составляющих врачебную тайну, в том│ │ │ числе после смерти человека, лицами, которым они стали│ │ │ известны при обучении, исполнении трудовых, должностных,│ │ │ служебных и иных обязанностей, установленное по обращению│ │ │ застрахованного лица путем проведения административного│ │ │ расследования администрацией медицинской организации или мер,│ │ │ принятых компетентными органами; │ ├────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ 3.1.3.│ несоблюдение врачебной тайны, в том числе конфиденциальности│ │ │ персональных данных, используемых в медицинских│ │ │ информационных системах, установленное компетентными органами│ │ │ по обращению застрахованного лица. │ ├────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ 3.2.│Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение│ │ │необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных│ │ │мероприятий в соответствии с порядком оказания медицинской│ │ │помощи и (или) стандартами медицинской помощи: │ ├────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ 3.2.1.│ не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица; │ ├────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ 3.2.2.│ приведших к ухудшению состояния здоровья застрахованного│ │ │ лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося│ │ │ заболевания, либо создавшее риск возникновения нового│ │ │ заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного│ │ │ лица от лечения, оформленного в установленном порядке); │ ├────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ 3.2.3.│ приведших к летальному исходу (за исключением случаев отказа│ │ │ застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном│ │ │ порядке). │ ├────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ 3.3.│Выполнение непоказанных, неоправданных с клинической точки│ │ │зрения, не регламентированных стандартами медицинской помощи│ │ │мероприятий: │ ├────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ 3.3.1.│ приведших к удорожанию стоимости лечения при отсутствии│ │ │ отрицательных последствий для состояния здоровья│ │ │ застрахованного лица; │ ├────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ 3.3.2.│ приведших к ухудшению состояния здоровья застрахованного│ │ │ лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося│ │ │ заболевания, либо создавшее риск возникновения нового│ │ │ заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного│ │ │ лица от лечения, оформленного в установленном порядке). │ ├────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ 3.4.│Преждевременное с клинической точки зрения прекращение│ │ │проведения лечебных мероприятий при отсутствии клинического│ │ │эффекта (кроме оформленных в установленном порядке случаев│ │ │отказа от лечения). │ ├────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ 3.4.1.│ не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица; │ ├────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ 3.4.2.│ приведшее к ухудшению состояния здоровья застрахованного│ │ │ лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося│ │ │ заболевания, либо создавшее риск возникновения нового│ │ │ заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного│ │ │ лица от лечения, оформленного в установленном порядке); │ ├────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ 3.4.3.│ приведшее к летальному исходу (за исключением случаев отказа│ │ │ застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном│ │ │ порядке). │ ├────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ 3.5.│Повторное обоснованное обращение застрахованного лица за│ │ │оказанием скорой медицинской помощью по поводу того же│ │ │заболевания в течение 24 часов. │ ├────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ 3.6.│Действие или бездействие при оказании скорой медицинской│ │ │помощи, обусловившее развитие нового заболевания│ │ │застрахованного лица (развитие ятрогенного заболевания). │ ├────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ 3.7.│Необоснованное назначение лекарственной терапии; одновременное│ │ │назначение лекарственных средств - синонимов, аналогов или│ │ │антагонистов по фармакологическому действию и т.п., связанное с│ │ │риском для здоровья пациента и/или приведшее к удорожанию│ │ │стоимости лечения. │ ├────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ 3.8.│Наличие расхождений диагноза основного заболевания (травмы)│ │ │скорой медицинской помощи и клинического диагноза,│ │ │установленного в приемном отделении медицинской организации,│ │ │оказывающей скорую медицинскую помощь на госпитальном этапе. │ ├────────┴────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ Раздел 4. Дефекты оформления первичной медицинской документации │ │ в медицинской организации │ ├────────┬────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ 4.1.│Непредставление медицинской документации, подтверждающей факт│ │ │оказания застрахованному лицу скорой медицинской помощи, без│ │ │объективных причин. │ ├────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ 4.2.│Дефекты оформления медицинской документации, препятствующие│ │ │проведению медико-экономической экспертизы и/или экспертизы│ │ │качества медицинской помощи (невозможность оценить динамику│ │ │состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер и│ │ │условия предоставления скорой медицинской помощи). │ ├────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ 4.3.│Наличие признаков фальсификации медицинской документации│ │ │(дописки, исправления, "вклейки", полное переоформление, с│ │ │умышленным искажением сведений о проведенных диагностических│ │ │и/или лечебных мероприятиях, клинической картине заболевания). │ ├────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ 4.4.│Несоответствие данных медицинской документации данным счета и│ │ │реестра счетов на оплату скорой медицинской помощи, в том│ │ │числе: │ ├────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ 4.4.1.│ включение в счет и реестр счетов случаев, не подтвержденных│ │ │ медицинской документацией; │ ├────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ 4.4.2.│ несоответствие сроков лечения, согласно медицинской│ │ │ документации, срокам, указанным в реестре счета; │ ├────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ 4.4.3.│ несоответствие диагноза, согласно первичной медицинской│ │ │ документации, застрахованного лица диагнозу, указанному в│ │ │ реестре счета. │ ├────────┴────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ Раздел 5. Нарушения в оформлении │ │ и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов │ ├────────┬────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ 5.1.│Нарушения, связанные с оформлением и предъявлением на оплату│ │ │счетов и реестров счетов, в том числе: │ ├────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ 5.1.1.│ наличие ошибок и/или недостоверной информации в реквизитах│ │ │ счета; │ ├────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ 5.1.2.│ сумма счета не соответствует итоговой сумме предоставленной│ │ │ медицинской помощи по реестру счетов; │ ├────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ 5.1.3.│ наличие незаполненных полей реестра счетов, обязательных к│ │ │ заполнению; │ ├────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ 5.1.4.│ некорректное заполнение полей реестра счетов; │ ├────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ 5.1.5.│ заявленная сумма по позиции реестра счетов не корректна│ │ │ (содержит арифметическую ошибку); │ ├────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ 5.1.6.│ дата оказания медицинской помощи в реестре счетов не│ │ │ соответствует отчетному периоду/периоду оплаты; │ ├────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ 5.1.7.│ несоответствие кода услуги диагнозу, полу, возрасту, профилю│ │ │ отделения │ ├────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ 5.2.│Нарушения, связанные с определением принадлежности│ │ │застрахованного лица к страховой медицинской организации: │ ├────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ 5.2.1.│ включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи│ │ │ лицу, застрахованному другой страховой медицинской│ │ │ организацией; │ ├────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ 5.2.2.│ введение в реестр счетов недостоверных персональных данных│ │ │ застрахованного лица, приводящее к невозможности его полной│ │ │ идентификации (ошибки в серии и номере полиса ОМС, адресе и│ │ │ т.д.); │ ├────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ 5.2.3.│ включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи│ │ │ застрахованному лицу, получившего полис ОМС на территории│ │ │ другого субъекта Российской Федерации; │ ├────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ 5.2.4.│ включение в реестры счетов случаев оказания скорой│ │ │ медицинской помощи, предоставленной категориям граждан, не│ │ │ подлежащим страхованию по ОМС на территории Российской│ │ │ Федерации. │ ├────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ 5.3.│Нарушения, связанные с необоснованным применением тарифа на│ │ │медицинскую помощь. │ ├────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ 5.4.│Включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи│ │ │медицинским работником, не имеющим сертификата или│ │ │свидетельства об аккредитации по профилю оказания медицинской│ │ │помощи. │ ├────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ 5.5.│Нарушения, связанные с повторным или необоснованным включением│ │ │в реестр счетов медицинской помощи. │ ├────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ 5.5.1.│ позиция реестра счетов оплачена ранее (повторное выставление│ │ │ счета на оплату случаев оказания медицинской помощи, которые│ │ │ были оплачены ранее); │ ├────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ 5.5.2.│ дублирование случаев оказания медицинской помощи в одном│ │ │ реестре счетов. │ └────────┴────────────────────────────────────────────────────────────────┘
