ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

ПИСЬМО
от 23 сентября 2016 г. N 8998/30-2/и

ПРИЛОЖЕНИЯ К УВЕДОМЛЕНИЮ

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования в связи с внесением изменений в пункт 92 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 N 158н, направляет новый унифицированный образец уведомления об осуществлении деятельности в сфере обязательного медицинского страхования (Приложение N 7) к письму от 30.12.2011 N 9161/30-1/и "Методические указания по представлению информации в сфере обязательного медицинского страхования".

Заместитель председателя
И.В.СОКОЛОВА

Приложение N 7
к Методическим указаниям ФОМС

                                 Директору
                                               (фамилия, имя, отчество)

                                  (наименование территориального фонда ОМС)
                                 от
                                      (должность, фамилия, имя, отчество
                                    (при наличии) руководителя медицинской
                                               организации,

                                   наименование медицинской организации)

                                УВЕДОМЛЕНИЕ
            об осуществлении деятельности в сфере обязательного
                         медицинского страхования

    Прошу включить
                            (наименование медицинской организации)
в  реестр  медицинских  организаций,  осуществляющих  деятельность  в сфере
обязательного медицинского страхования                                    .
                                              (наименование субъекта
                                               Российской Федерации)

    Сведения  о  медицинской организации для включения в реестр медицинских
организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского
страхования

Полное наименование медицинской организации
1
Фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, занимающегося частной медицинской практикой
1.1
Краткое наименование медицинской организации
2
Адрес (место) нахождения медицинской организации
3
Адрес (место) нахождения индивидуального предпринимателя, занимающегося частной медицинской практикой
3.1
Код причины постановки на учет (КПП)
4
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
5
Организационно-правовая форма медицинской организации
6
Фамилия, имя, отчество (при наличии), номер телефона, факс руководителя, адрес электронной почты
7
Номер телефона, факс и адрес электронной почты индивидуального предпринимателя, занимающегося частной медицинской практикой
7.1
Наименование, номер, дата выдачи и дата окончания действия разрешения на медицинскую деятельность
8
Виды медицинской помощи, оказываемой в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования
9
Мощность коечного фонда медицинской организации в разрезе профилей
10
Приложение к строке 10 Уведомления
Мощность медицинской организации (структурных подразделений), оказывающей первичную медико-санитарную помощь, в разрезе профилей и врачей-специалистов
11
Приложение к строке 11 Уведомления
Фактически выполненные за предыдущий год (по ежегодным статистическим данным и данным бухгалтерского учета медицинской организации) объемы медицинской помощи по видам и условиям в разрезе профилей, специальностей, клинико-статистических групп/клинико-профильных групп по детскому и взрослому населению, а также объемы их финансирования (за исключением медицинских организаций, ранее не осуществлявших деятельность в сфере обязательного медицинского страхования)
12
Приложение к строке 12 Уведомления
Численность прикрепившихся застрахованных лиц, выбравших медицинскую организацию для оказания первичной медико-санитарной помощи (в разрезе половозрастных групп)
13
Приложение к строке 13 Уведомления
Предложения о планируемых к выполнению объемах медицинской помощи на плановый год по видам и условиям в разрезе профилей, врачей-специалистов, количеству вызовов скорой медицинской помощи, КСГ/КПГ по детскому и взрослому населению
14
Приложение к строке 14 Уведомления

Копия разрешения на медицинскую деятельность прилагается.

С условиями осуществления деятельности в сфере  обязательного  медицинского
страхования ознакомлен.

    Руководитель медицинской
    организации                ______________   ___________________________
                                 (подпись)         (расшифровка подписи)
    М.П.
    ________________________
      (число, месяц, год)

Приложение
к строке 10 Уведомления об осуществлении
деятельности в сфере обязательного
медицинского страхования

                Мощность и профиль коек дневного стационара

Сопроводительное письмо к уведомлению N ________ от ____________

N ______________________          _________________________________________
  (номер по реестру) <*>           (наименование медицинской организации)

Профиль коек
N строки
Число коек, фактически развернутых
1
2
3
Всего
10
в том числе:
10.1
10.2
10.3
10.4

    --------------------------------
    <*>  За  исключением  медицинских  организаций, ранее не осуществляющих
деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.

Руководитель медицинской организации
_______________________          _______________________________
       (подпись)                            (Ф.И.О.)

"__" ______________ 20__ г.      тел. (___) _____________

Приложение
к строке 10 Уведомления об осуществлении
деятельности в сфере обязательного
медицинского страхования

         Мощность коечного фонда медицинской организации в разрезе
                    профилей (круглосуточный стационар)

Сопроводительное письмо к уведомлению N ________ от ____________

N ______________________          _________________________________________
  (номер по реестру) <*>           (наименование медицинской организации)

Профиль коек
N строки
Число коек, фактически развернутых
1
2
3
Всего
10
в том числе:
10.1
10.2
10.3
10.4

    --------------------------------
    <*>  За  исключением  медицинских  организаций, ранее не осуществляющих
деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.

Руководитель медицинской организации
_______________________          _______________________________
       (подпись)                            (Ф.И.О.)

"__" ______________ 20__ г.      тел. (___) _____________

Приложение
к строке 11 Уведомления об осуществлении
деятельности в сфере обязательного
медицинского страхования

               Мощность медицинской организации (структурных
      подразделений), оказывающей первичную медико-санитарную помощь,
                 в разрезе профилей и врачей-специалистов

Сопроводительное письмо к уведомлению N ________ от ____________

N ______________________          _________________________________________
  (номер по реестру) <*>           (наименование медицинской организации)

Наименование
N стр.
Количество посещений врачей, включая профилактические
1
2
3
Наименование структурного подразделения
11.1
Наименование профиля
11.2
11.2.1
11.2.2
Наименование специальности врача
11.3
11.3.1
11.3.2
11.3.3

    --------------------------------
    <*>  За  исключением  медицинских  организаций, ранее не осуществляющих
деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.

Руководитель медицинской организации
_______________________          _______________________________
       (подпись)                            (Ф.И.О.)

"__" ______________ 20__ г.      тел. (___) _____________

Приложение
к строке 12 Уведомления об осуществлении
деятельности в сфере обязательного
медицинского страхования

    Фактически выполненные объемы медицинской помощи за предыдущий год
                   (первичная медико-санитарная помощь)

Сопроводительное письмо к уведомлению N ________ от ____________

N ______________________          _________________________________________
  (номер по реестру) <*>           (наименование медицинской организации)

Наименование
N стр.
Количество посещений с профилактическими и иными целями
Количество обращений по поводу заболевания
Количество посещений при оказании медицинской помощи в неотложной форме
Финансирование, тыс. руб.
1
2
3
4
5
6
Наименование структурного подразделения
12.1
Наименование профиля
12.2
12.2.1
12.2.2
Наименование специальности врача
12.3
12.3.1
12.3.2
12.3.3

    --------------------------------
    <*>  За  исключением  медицинских  организаций, ранее не осуществляющих
деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.

Руководитель медицинской организации
_______________________          _______________________________
       (подпись)                            (Ф.И.О.)

"__" ______________ 20__ г.      тел. (___) _____________

Приложение
к строке 12 Уведомления об осуществлении
деятельности в сфере обязательного
медицинского страхования

    Фактически выполненные объемы медицинской помощи за предыдущий год
                            (дневной стационар)

Сопроводительное письмо к уведомлению N ________ от ____________

N ______________________          _________________________________________
  (номер по реестру) <*>           (наименование медицинской организации)

Профиль коек
N строки
Количество случаев лечения
Финансирование, тыс. руб.
1
2
3
4
Всего
12
в том числе:
12.1
12.2
12.3
12.4

    --------------------------------
    <*>  За  исключением  медицинских  организаций, ранее не осуществляющих
деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.

Руководитель медицинской организации
_______________________          _______________________________
       (подпись)                            (Ф.И.О.)

"__" ______________ 20__ г.      тел. (___) _____________

Приложение
к строке 12 Уведомления об осуществлении
деятельности в сфере обязательного
медицинского страхования

    Фактически выполненные объемы медицинской помощи за предыдущий год
                        (круглосуточный стационар)

Сопроводительное письмо к уведомлению N ________ от ____________

N ______________________          _________________________________________
  (номер по реестру) <*>           (наименование медицинской организации)

Профиль коек
N строки
Количество случаев госпитализации
Финансирование, тыс. руб.
1
2
3
4
Всего
12
в том числе:
12.1
12.2
12.3
12.4

    --------------------------------
    <*>  За  исключением  медицинских  организаций, ранее не осуществляющих
деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.

Руководитель медицинской организации
_______________________          _______________________________
       (подпись)                            (Ф.И.О.)

"__" ______________ 20__ г.      тел. (___) _____________

Приложение
к строке 13 Уведомления об осуществлении
деятельности в сфере обязательного
медицинского страхования

              Численность прикрепившихся застрахованных лиц,
         выбравших медицинскую организацию для оказания первичной
         медико-санитарной помощи (в разрезе половозрастных групп)

Сопроводительное письмо к уведомлению N ________ от ____________

N ______________________          _________________________________________
  (номер по реестру) <*>           (наименование медицинской организации)

Мужчины/Женщины
Мужчины
Женщины
0 - 4
5 - 17
18 - 59
с 60 лет и старше
18 - 54
с 55 лет и старше
1
2
3
4
5
6

    --------------------------------
    <*>  За  исключением  медицинских  организаций, ранее не осуществляющих
деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.

Руководитель медицинской организации
_______________________          _______________________________
       (подпись)                            (Ф.И.О.)

"__" ______________ 20__ г.      тел. (___) _____________

Приложение
к строке 14 Уведомления об осуществлении
деятельности в сфере обязательного
медицинского страхования

     Предложения о планируемых к выполнению объемах медицинской помощи
           на плановый год (первичная медико-санитарная помощь)

Сопроводительное письмо к уведомлению N ________ от ____________

N ______________________          _________________________________________
  (номер по реестру) <*>           (наименование медицинской организации)

Наименование
N стр.
Количество посещений с профилактическими и иными целями
Количество обращений по поводу заболевания
Количество посещений при оказании медицинской помощи в неотложной форме
1
2
3
4
5
Наименование структурного подразделения
14.1
Наименование профиля
14.2
14.2.1
14.2.2
Наименование специальности врача
14.3
14.3.1
14.3.2

    --------------------------------
    <*>  За  исключением  медицинских  организаций, ранее не осуществляющих
деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.

Руководитель медицинской организации
_______________________          _______________________________
       (подпись)                            (Ф.И.О.)

"__" ______________ 20__ г.      тел. (___) _____________

Приложение
к строке 14 Уведомления об осуществлении
деятельности в сфере обязательного
медицинского страхования

              Предложения о планируемых к выполнению объемах
          медицинской помощи на плановый год (дневной стационар)

Сопроводительное письмо к уведомлению N ________ от ____________

N ______________________          _________________________________________
  (номер по реестру) <*>           (наименование медицинской организации)

Профиль коек
N строки
Количество случаев лечения, планируемых к выполнению
1
2
3
Всего
14
в том числе:
14.1
14.2
14.3
14.4

    --------------------------------
    <*>  За  исключением  медицинских  организаций, ранее не осуществляющих
деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.

Руководитель медицинской организации
_______________________          _______________________________
       (подпись)                            (Ф.И.О.)

"__" ______________ 20__ г.      тел. (___) _____________

Приложение
к строке 14 Уведомления об осуществлении
деятельности в сфере обязательного
медицинского страхования

              Предложения о планируемых к выполнению объемах
       медицинской помощи на плановый год (круглосуточный стационар)

Сопроводительное письмо к уведомлению N ________ от ____________

N ______________________          _________________________________________
  (номер по реестру) <*>           (наименование медицинской организации)

Профиль коек
N строки
Количество случаев госпитализации, планируемых к выполнению
1
2
3
Всего
14
в том числе:
14.1
14.2
14.3
14.4

    --------------------------------
    <*>  За  исключением  медицинских  организаций, ранее не осуществляющих
деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.

Руководитель медицинской организации
_______________________          _______________________________
       (подпись)                            (Ф.И.О.)

"__" ______________ 20__ г.      тел. (___) _____________