ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
ПИСЬМО
от 23 сентября 2016 г. N 8998/30-2/и
ПРИЛОЖЕНИЯ К УВЕДОМЛЕНИЮ
Федеральный фонд обязательного медицинского страхования в связи с внесением изменений в пункт 92 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 N 158н, направляет новый унифицированный образец уведомления об осуществлении деятельности в сфере обязательного медицинского страхования (Приложение N 7) к письму от 30.12.2011 N 9161/30-1/и "Методические указания по представлению информации в сфере обязательного медицинского страхования".
Заместитель председателя
И.В.СОКОЛОВА
Приложение N 7
к Методическим указаниям ФОМС
Директору
(фамилия, имя, отчество)
(наименование территориального фонда ОМС)
от
(должность, фамилия, имя, отчество
(при наличии) руководителя медицинской
организации,
наименование медицинской организации)
УВЕДОМЛЕНИЕ
об осуществлении деятельности в сфере обязательного
медицинского страхования
Прошу включить
(наименование медицинской организации)
в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере
обязательного медицинского страхования .
(наименование субъекта
Российской Федерации)
Сведения о медицинской организации для включения в реестр медицинских
организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского
страхования
|
Полное наименование медицинской организации
|
1
|
|
|
Фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, занимающегося частной медицинской практикой
|
1.1
|
|
|
Краткое наименование медицинской организации
|
2
|
|
|
Адрес (место) нахождения медицинской организации
|
3
|
|
|
Адрес (место) нахождения индивидуального предпринимателя, занимающегося частной медицинской практикой
|
3.1
|
|
|
Код причины постановки на учет (КПП)
|
4
|
|
|
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
|
5
|
|
|
Организационно-правовая форма медицинской организации
|
6
|
|
|
Фамилия, имя, отчество (при наличии), номер телефона, факс руководителя, адрес электронной почты
|
7
|
|
|
Номер телефона, факс и адрес электронной почты индивидуального предпринимателя, занимающегося частной медицинской практикой
|
7.1
|
|
|
Наименование, номер, дата выдачи и дата окончания действия разрешения на медицинскую деятельность
|
8
|
|
|
Виды медицинской помощи, оказываемой в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования
|
9
|
|
|
Мощность коечного фонда медицинской организации в разрезе профилей
|
10
|
Приложение к строке 10 Уведомления
|
|
Мощность медицинской организации (структурных подразделений), оказывающей первичную медико-санитарную помощь, в разрезе профилей и врачей-специалистов
|
11
|
Приложение к строке 11 Уведомления
|
|
Фактически выполненные за предыдущий год (по ежегодным статистическим данным и данным бухгалтерского учета медицинской организации) объемы медицинской помощи по видам и условиям в разрезе профилей, специальностей, клинико-статистических групп/клинико-профильных групп по детскому и взрослому населению, а также объемы их финансирования (за исключением медицинских организаций, ранее не осуществлявших деятельность в сфере обязательного медицинского страхования)
|
12
|
Приложение к строке 12 Уведомления
|
|
Численность прикрепившихся застрахованных лиц, выбравших медицинскую организацию для оказания первичной медико-санитарной помощи (в разрезе половозрастных групп)
|
13
|
Приложение к строке 13 Уведомления
|
|
Предложения о планируемых к выполнению объемах медицинской помощи на плановый год по видам и условиям в разрезе профилей, врачей-специалистов, количеству вызовов скорой медицинской помощи, КСГ/КПГ по детскому и взрослому населению
|
14
|
Приложение к строке 14 Уведомления
|
Копия разрешения на медицинскую деятельность прилагается.
С условиями осуществления деятельности в сфере обязательного медицинского
страхования ознакомлен.
Руководитель медицинской
организации ______________ ___________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
________________________
(число, месяц, год)
Приложение
к строке 10 Уведомления об осуществлении
деятельности в сфере обязательного
медицинского страхования
Мощность и профиль коек дневного стационара Сопроводительное письмо к уведомлению N ________ от ____________ N ______________________ _________________________________________ (номер по реестру) <*> (наименование медицинской организации)
|
Профиль коек
|
N строки
|
Число коек, фактически развернутых
|
|
1
|
2
|
3
|
|
Всего
|
10
|
|
|
в том числе:
|
10.1
|
|
|
10.2
|
||
|
10.3
|
||
|
10.4
|
--------------------------------
<*> За исключением медицинских организаций, ранее не осуществляющих
деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.
Руководитель медицинской организации
_______________________ _______________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
"__" ______________ 20__ г. тел. (___) _____________
Приложение
к строке 10 Уведомления об осуществлении
деятельности в сфере обязательного
медицинского страхования
Мощность коечного фонда медицинской организации в разрезе
профилей (круглосуточный стационар)
Сопроводительное письмо к уведомлению N ________ от ____________
N ______________________ _________________________________________
(номер по реестру) <*> (наименование медицинской организации)
|
Профиль коек
|
N строки
|
Число коек, фактически развернутых
|
|
1
|
2
|
3
|
|
Всего
|
10
|
|
|
в том числе:
|
10.1
|
|
|
10.2
|
||
|
10.3
|
||
|
10.4
|
--------------------------------
<*> За исключением медицинских организаций, ранее не осуществляющих
деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.
Руководитель медицинской организации
_______________________ _______________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
"__" ______________ 20__ г. тел. (___) _____________
Приложение
к строке 11 Уведомления об осуществлении
деятельности в сфере обязательного
медицинского страхования
Мощность медицинской организации (структурных
подразделений), оказывающей первичную медико-санитарную помощь,
в разрезе профилей и врачей-специалистов
Сопроводительное письмо к уведомлению N ________ от ____________
N ______________________ _________________________________________
(номер по реестру) <*> (наименование медицинской организации)
|
Наименование
|
N стр.
|
Количество посещений врачей, включая профилактические
|
|
1
|
2
|
3
|
|
Наименование структурного подразделения
|
11.1
|
|
|
Наименование профиля
|
11.2
|
|
|
11.2.1
|
||
|
11.2.2
|
||
|
Наименование специальности врача
|
11.3
|
|
|
11.3.1
|
||
|
11.3.2
|
||
|
11.3.3
|
--------------------------------
<*> За исключением медицинских организаций, ранее не осуществляющих
деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.
Руководитель медицинской организации
_______________________ _______________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
"__" ______________ 20__ г. тел. (___) _____________
Приложение
к строке 12 Уведомления об осуществлении
деятельности в сфере обязательного
медицинского страхования
Фактически выполненные объемы медицинской помощи за предыдущий год
(первичная медико-санитарная помощь)
Сопроводительное письмо к уведомлению N ________ от ____________
N ______________________ _________________________________________
(номер по реестру) <*> (наименование медицинской организации)
|
Наименование
|
N стр.
|
Количество посещений с профилактическими и иными целями
|
Количество обращений по поводу заболевания
|
Количество посещений при оказании медицинской помощи в неотложной форме
|
Финансирование, тыс. руб.
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
|
Наименование структурного подразделения
|
12.1
|
||||
|
Наименование профиля
|
12.2
|
||||
|
12.2.1
|
|||||
|
12.2.2
|
|||||
|
Наименование специальности врача
|
12.3
|
||||
|
12.3.1
|
|||||
|
12.3.2
|
|||||
|
12.3.3
|
--------------------------------
<*> За исключением медицинских организаций, ранее не осуществляющих
деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.
Руководитель медицинской организации
_______________________ _______________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
"__" ______________ 20__ г. тел. (___) _____________
Приложение
к строке 12 Уведомления об осуществлении
деятельности в сфере обязательного
медицинского страхования
Фактически выполненные объемы медицинской помощи за предыдущий год
(дневной стационар)
Сопроводительное письмо к уведомлению N ________ от ____________
N ______________________ _________________________________________
(номер по реестру) <*> (наименование медицинской организации)
|
Профиль коек
|
N строки
|
Количество случаев лечения
|
Финансирование, тыс. руб.
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
|
Всего
|
12
|
||
|
в том числе:
|
12.1
|
||
|
12.2
|
|||
|
12.3
|
|||
|
12.4
|
--------------------------------
<*> За исключением медицинских организаций, ранее не осуществляющих
деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.
Руководитель медицинской организации
_______________________ _______________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
"__" ______________ 20__ г. тел. (___) _____________
Приложение
к строке 12 Уведомления об осуществлении
деятельности в сфере обязательного
медицинского страхования
Фактически выполненные объемы медицинской помощи за предыдущий год
(круглосуточный стационар)
Сопроводительное письмо к уведомлению N ________ от ____________
N ______________________ _________________________________________
(номер по реестру) <*> (наименование медицинской организации)
|
Профиль коек
|
N строки
|
Количество случаев госпитализации
|
Финансирование, тыс. руб.
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
|
Всего
|
12
|
||
|
в том числе:
|
12.1
|
||
|
12.2
|
|||
|
12.3
|
|||
|
12.4
|
--------------------------------
<*> За исключением медицинских организаций, ранее не осуществляющих
деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.
Руководитель медицинской организации
_______________________ _______________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
"__" ______________ 20__ г. тел. (___) _____________
Приложение
к строке 13 Уведомления об осуществлении
деятельности в сфере обязательного
медицинского страхования
Численность прикрепившихся застрахованных лиц,
выбравших медицинскую организацию для оказания первичной
медико-санитарной помощи (в разрезе половозрастных групп)
Сопроводительное письмо к уведомлению N ________ от ____________
N ______________________ _________________________________________
(номер по реестру) <*> (наименование медицинской организации)
|
Мужчины/Женщины
|
Мужчины
|
Женщины
|
|||
|
0 - 4
|
5 - 17
|
18 - 59
|
с 60 лет и старше
|
18 - 54
|
с 55 лет и старше
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
--------------------------------
<*> За исключением медицинских организаций, ранее не осуществляющих
деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.
Руководитель медицинской организации
_______________________ _______________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
"__" ______________ 20__ г. тел. (___) _____________
Приложение
к строке 14 Уведомления об осуществлении
деятельности в сфере обязательного
медицинского страхования
Предложения о планируемых к выполнению объемах медицинской помощи
на плановый год (первичная медико-санитарная помощь)
Сопроводительное письмо к уведомлению N ________ от ____________
N ______________________ _________________________________________
(номер по реестру) <*> (наименование медицинской организации)
|
Наименование
|
N стр.
|
Количество посещений с профилактическими и иными целями
|
Количество обращений по поводу заболевания
|
Количество посещений при оказании медицинской помощи в неотложной форме
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
|
Наименование структурного подразделения
|
14.1
|
|||
|
Наименование профиля
|
14.2
|
|||
|
14.2.1
|
||||
|
14.2.2
|
||||
|
Наименование специальности врача
|
14.3
|
|||
|
14.3.1
|
||||
|
14.3.2
|
--------------------------------
<*> За исключением медицинских организаций, ранее не осуществляющих
деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.
Руководитель медицинской организации
_______________________ _______________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
"__" ______________ 20__ г. тел. (___) _____________
Приложение
к строке 14 Уведомления об осуществлении
деятельности в сфере обязательного
медицинского страхования
Предложения о планируемых к выполнению объемах
медицинской помощи на плановый год (дневной стационар)
Сопроводительное письмо к уведомлению N ________ от ____________
N ______________________ _________________________________________
(номер по реестру) <*> (наименование медицинской организации)
|
Профиль коек
|
N строки
|
Количество случаев лечения, планируемых к выполнению
|
|
1
|
2
|
3
|
|
Всего
|
14
|
|
|
в том числе:
|
14.1
|
|
|
14.2
|
||
|
14.3
|
||
|
14.4
|
--------------------------------
<*> За исключением медицинских организаций, ранее не осуществляющих
деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.
Руководитель медицинской организации
_______________________ _______________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
"__" ______________ 20__ г. тел. (___) _____________
Приложение
к строке 14 Уведомления об осуществлении
деятельности в сфере обязательного
медицинского страхования
Предложения о планируемых к выполнению объемах
медицинской помощи на плановый год (круглосуточный стационар)
Сопроводительное письмо к уведомлению N ________ от ____________
N ______________________ _________________________________________
(номер по реестру) <*> (наименование медицинской организации)
|
Профиль коек
|
N строки
|
Количество случаев госпитализации, планируемых к выполнению
|
|
1
|
2
|
3
|
|
Всего
|
14
|
|
|
в том числе:
|
14.1
|
|
|
14.2
|
||
|
14.3
|
||
|
14.4
|
--------------------------------
<*> За исключением медицинских организаций, ранее не осуществляющих
деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.
Руководитель медицинской организации
_______________________ _______________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
"__" ______________ 20__ г. тел. (___) _____________
