ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
ПИСЬМО
от 23 июля 2012 г. N 5409/91-и
О БЛАНКЕ
БУМАЖНОГО ПОЛИСА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
В целях обеспечения возможности для застрахованных лиц удобного использования бумажного полиса обязательного медицинского страхования, включая возможность компактного сложения его, с 1 августа 2012 года вводится в обращение усовершенствованный бланк бумажного полиса обязательного медицинского страхования.
Прошу довести указанную информацию до медицинских организаций и страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.
Врио председателя
С.А.КАРЧЕВСКАЯ
Приложение
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ ┌────────┐ │ │ │ Герб │ ПОЛИС обязательного │ │ │ России │ медицинского страхования │ │ └────────┘ │ │ │ │ │ │ │ │ фамилия │ │ │ │ имя │ │ │ │ отчество (при наличии) │ │ │ │ дата рождения, пол срок действия <*> │ │ │ │ подпись застрахованного лица │ │ │ │ (─┬─┬─) │ │ │ │О│ │ │ │ ├─┼─┼─┤ │ │ │П│ │М│ Рисунок │ │ ├─┼─┼─┤ не приводится │ │ │ │С│ │ │ │ (─┴─┴─) │ │ │ │ <*> Не указывается для застрахованных лиц, постоянно проживающих│ │в Российской Федерации. │ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ 1. "__" _____________ 20__ г. ________________________________ │ │ название страховой медицинской │ │ организации (филиала) │ │ ___________________________________________________________ │ │ адрес и телефон страховой медицинской организации (филиала) │ │ ______________________________________ /____________/ М.П. │ │ ф.и.о. представителя страховой подпись │ │ медицинской организации (филиала) │ │ │ │ 2. "__" _____________ 20__ г. ________________________________ │ │ название страховой медицинской │ │ организации (филиала) │ │ ___________________________________________________________ │ │ адрес и телефон страховой медицинской организации (филиала) │ │ ______________________________________ /____________/ М.П. │ │ ф.и.о. представителя страховой подпись │ │ медицинской организации (филиала) │ │ │ │ 3. "__" _____________ 20__ г. ________________________________ │ │ название страховой медицинской │ │ организации (филиала) │ │ ___________________________________________________________ │ │ адрес и телефон страховой медицинской организации (филиала) │ │ ______________________________________ /____________/ М.П. │ │ ф.и.о. представителя страховой подпись │ │ медицинской организации (филиала) │ │ │ │ 4. "__" _____________ 20__ г. ________________________________ │ │ название страховой медицинской │ │ организации (филиала) │ │ ___________________________________________________________ │ │ адрес и телефон страховой медицинской организации (филиала) │ │ ______________________________________ /____________/ М.П. │ │ ф.и.о. представителя страховой подпись │ │ медицинской организации (филиала) │ │ │ │ 5. "__" _____________ 20__ г. ________________________________ │ │ название страховой медицинской │ │ организации (филиала) │ │ ___________________________________________________________ │ │ адрес и телефон страховой медицинской организации (филиала) │ │ ______________________________________ /____________/ М.П. │ │ ф.и.о. представителя страховой подпись │ │ медицинской организации (филиала) │ │ │ │ 6. "__" _____________ 20__ г. ________________________________ │ │ название страховой медицинской │ │ организации (филиала) │ │ ___________________________________________________________ │ │ адрес и телефон страховой медицинской организации (филиала) │ │ ______________________________________ /____________/ М.П. │ │ ф.и.о. представителя страховой подпись │ │ медицинской организации (филиала) │ │ │ │ 7. "__" _____________ 20__ г. ________________________________ │ │ название страховой медицинской │ │ организации (филиала) │ │ ___________________________________________________________ │ │ адрес и телефон страховой медицинской организации (филиала) │ │ ______________________________________ /____________/ М.П. │ │ ф.и.о. представителя страховой подпись │ │ медицинской организации (филиала) │ │ │ │ 8. "__" _____________ 20__ г. ________________________________ │ │ название страховой медицинской │ │ организации (филиала) │ │ ___________________________________________________________ │ │ адрес и телефон страховой медицинской организации (филиала) │ │ ______________________________________ /____________/ М.П. │ │ ф.и.о. представителя страховой подпись │ │ медицинской организации (филиала) │ │ │ │ 9. "__" _____________ 20__ г. ________________________________ │ │ название страховой медицинской │ │ организации (филиала) │ │ ___________________________________________________________ │ │ адрес и телефон страховой медицинской организации (филиала) │ │ ______________________________________ /____________/ М.П. │ │ ф.и.о. представителя страховой подпись │ │ медицинской организации (филиала) │ │ │ │ 10. "__" _____________ 20__ г. ________________________________ │ │ название страховой медицинской │ │ организации (филиала) │ │ ___________________________________________________________ │ │ адрес и телефон страховой медицинской организации (филиала) │ │ ______________________________________ /____________/ М.П. │ │ ф.и.о. представителя страховой подпись │ │ медицинской организации (филиала) │ │ ──────────────────────────────────────────────────────────── │ │ │ │ 00 00 0000000 │ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
