ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

ПИСЬМО
от 19 января 2017 г. N 454/30-3/и

ОБРАЗЕЦ ЗАЯВЛЕНИЯ О ВЫБОРЕ (ЗАМЕНЕ) СМО

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования в связи с изданием приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 27 октября 2016 г. N 803н "О внесении изменений в Правила обязательного медицинского страхования, утвержденные приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28 февраля 2011 г. N 158н, с целью реализации положений договора о Евразийском экономическом союзе, подписанного в г. Астане 29 мая 2014 года" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 21 декабря 2016 г., регистрационный N 44840), направляет образец заявления о выборе (замене) страховой медицинской организации, утвержденный Методическими указаниями по представлению информации в сфере обязательного медицинского страхования от 30 декабря 2011 года, в новой редакции.

Председатель
Н.Н.СТАДЧЕНКО

Приложение

                                   В ______________________________________
                                      (наименование страховой медицинской
                                             организации (филиала),
                                               иной организации)
                                   от _____________________________________
                                             (фамилия, имя, отчество
                                                  (при наличии))

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
          о выборе (замене) страховой медицинской организации <1>

    Прошу  зарегистрировать  меня  (гражданина,  представителем  которого я
являюсь)   (нужное   подчеркнуть)   в  качестве  лица,  застрахованного  по
обязательному медицинскому страхованию, в страховой медицинской организации
___________________________________________________________________________
              (наименование страховой медицинской организации
в связи с (нужное отметить знаком "V"):

1) выбором страховой медицинской организации;
2) заменой страховой медицинской организации в соответствии с правом замены один раз в течение календарного года;
3) заменой страховой медицинской организации в связи со сменой места жительства;
4) заменой страховой медицинской организации в связи с прекращением действия договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

    и  выдать  мне (гражданину, представителем которого я являюсь)  (нужное
подчеркнуть)   в   соответствии  с  Федеральным  законом  "Об  обязательном
медицинском   страховании   в  Российской  Федерации"  полис  обязательного
медицинского страхования (нужное отметить знаком "V"):

1) в форме бумажного бланка;
2) в форме пластиковой карты с электронным носителем;
3) в составе универсальной электронной карты гражданина
4) отказ от получения полиса

Номер полиса <2>:
Отсутствует <3>

    С условиями обязательного медицинского страхования ознакомлен.

__________________________________________________________________________.
           (подпись застрахованного лица или его представителя)

                     1. Сведения о застрахованном лице

    1.1. Фамилия __________________________________________________________
                  (указывается в точном соответствии с записью в документе,
                                 удостоверяющем личность <4>)
    1.2. Имя ______________________________________________________________
                (указывается в точном соответствии с записью в документе,
                               удостоверяющем личность)
    1.3. Отчество (при наличии) <5> _______________________________________
                                      (указывается в точном соответствии
                                     с записью в документе, удостоверяющем
                                                   личность)

1.4. Пол: муж.
жен.
(нужное отметить знаком "V")

     1.5. Категория застрахованного лица (нужное отметить знаком "V"):

1) работающий гражданин Российской Федерации;
2) работающий постоянно проживающий в Российской Федерации иностранный гражданин;
3) работающий временно проживающий в Российской Федерации иностранный гражданин;
4) работающее лицо без гражданства;
5) работающее лицо, имеющее право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом "О беженцах";
6) неработающий гражданин Российской Федерации;
7) неработающий постоянно проживающий в Российской Федерации иностранный гражданин;
8) неработающий временно проживающий в Российской Федерации иностранный гражданин;
9) неработающее лицо без гражданства;
10) неработающее лицо, имеющее право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом "О беженцах".
11) временно пребывающий на территории Российской Федерации в соответствии с договором о Евразийском экономическом союзе, подписанным в г. Астане 29 мая 2014 г. (далее - договор о ЕАЭС) трудящийся иностранный гражданин государств - членов ЕАЭС;
12) член Коллегии Евразийской экономической комиссии (далее - Комиссия);
13) должностное лицо Комиссии;
14) сотрудник органа ЕАЭС, находящийся на территории Российской Федерации.

Не    являюсь   высококвалифицированным   специалистом   и   членом   семьи
высококвалифицированного  специалиста  в соответствии с Федеральным законом
от  25  июля 2002 года N 115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в
Российской  Федерации"  и  не являюсь военнослужащим и приравненным к ним в
организации оказания медицинской помощи лицом <6>

     _______________________________________________________________.
           (подпись застрахованного лица или его представителя)

    1.6. Дата рождения: ___________________________________________________
                                        (число, месяц, год)
    1.7. Место рождения: __________________________________________________
                            (указывается в точном соответствии с записью
                                в документе, удостоверяющем личность)
    1.8.  Вид документа, удостоверяющего личность, или паспорт иностранного
гражданина,  либо  иной  документ,  установленный  федеральным  законом или
признаваемый  в соответствии с международным договором Российской Федерации
в качестве  документа,  удостоверяющего  личность  иностранного  гражданина
_______________________________________________
    1.9. Серия _____________ 1.9. Номер ___________________________________
    1.10. Дата выдачи _____________________________________________________
    1.11. Гражданство: ____________________________________________________
                           (название государства; лицо без гражданства)
    1.12. Адрес регистрации по месту жительства в Российской Федерации <7>:

а) почтовый индекс

    б) субъект Российской Федерации _______________________________________
                                      (республика, край, область, округ)
    в) район ______________________  г) город _____________________________
    д) населенный пункт ___________________________________________________
                                      (село, поселок и т.п.)
    е) улица (проспект, переулок и т.п.) __________________________________
    ж) N дома (владения) _____ з) корпус (строение) ____ и) квартира ______
    к) дата регистрации по месту жительства _______________________________

лицо без определенного места жительства <8>

    1.13.  Адрес  места  пребывания  <9>  (указывается  в случае пребывания
гражданина по адресу, отличному от адреса регистрации по месту жительства):

а) почтовый индекс

    б) субъект Российской Федерации _______________________________________
                                      (республика, край, область, округ)
    в) район ______________________  г) город _____________________________
    д) населенный пункт ___________________________________________________
                                      (село, поселок и т.п.)
    е) улица (проспект, переулок и т.п.) __________________________________
    ж) N дома (владения) _____ з) корпус (строение) ____ и) квартира ______
    1.14.   Сведения  о  документе,  подтверждающем  регистрацию  по  месту
жительства в Российской Федерации <10>:
    а) вид документа ______________________________________________________
    б) серия ______________________ в) номер ______________________________
    г) кем и когда выдан __________________________________________________
    1.15.   Срок   действия   вида  на  жительство  или  другого документа,
подтверждающего  право  на проживание (временного проживания) на территории
Российской  Федерации (для иностранного гражданина и лица без гражданства):
с _____________________ по _____________________
   (число, месяц, год)      (число, месяц, год)
    1.16.   Реквизиты   трудового   договора,   заключенного  с  трудящимся
государства - члена ЕАЭС, включая дату его подписания и срок действия
    1.17.  Данные  документа,  подтверждающего  отношение  лица к категории
членов  коллегии  Комиссии,  должностных  лиц  и  сотрудников органов ЕАЭС,
находящихся на территории Российской Федерации
    1.18.  Категория  застрахованного  лица  в  соответствии  с положениями
договора  о ЕАЭС о праве отдельных категорий иностранных граждан государств
- членов ЕАЭС на обязательное медицинское страхование
    1.19. Данные о месте пребывания с указанием срока пребывания
    1.20. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) __________
    1.21. Контактная информация:
    1.21.1. Телефон (с кодом): домашний ____________ служебный ____________
    1.21.2. Адрес электронной почты ______________________________________.

           2. Сведения о представителе застрахованного лица <11>

    2.1. Фамилия __________________________________________________________
                 (указывается в точном соответствии с записью в документе,
                                удостоверяющем личность)
    2.2. Имя ______________________________________________________________
               (указывается в точном соответствии с записью в документе,
                              удостоверяющем личность)
    2.3. Отчество (при наличии) ___________________________________________
                                    (указывается в точном соответствии
                                   с записью в документе, удостоверяющем
                                                 личность)

2.4. Отношение к застрахованному лицу, сведения о котором указаны в заявлении:
мать
отец
иное
(нужное отметить знаком "V")

    2.5.  Вид  документа, удостоверяющего личность или паспорт иностранного
гражданина,  либо  иной  документ,  установленный  федеральным  законом или
признаваемый  в соответствии с международным договором Российской Федерации
в качестве  документа,  удостоверяющего  личность  иностранного  гражданина
_________________________________
    2.6. Серия _________________ 2.7. Номер _______________________________
    2.8. Дата выдачи ______________________________________________________
                                     (число, месяц, год)
    2.9. Контактный телефон: код ___ домашний _________ служебный _________
    2.10. Гражданам  Российской  Федерации  полис  выдается без ограничения
срока действия.
    2.11.   Постоянно   проживающим   на  территории  Российской  Федерации
иностранным  гражданам  и  лицам без гражданства выдается бумажный полис со
сроком действия до конца календарного года.
    2.12.   Лицам,  имеющим  право  на  получение  медицинской   помощи   в
соответствии с Федеральным законом "О беженцах", выдается бумажный полис со
сроком  действия до конца календарного года, но не более срока  пребывания,
установленного в документах, указанных в подпункте 3 пункта 9 Правил.
    2.13.  Временно   проживающим   на   территории   Российской  Федерации
иностранным  гражданам  и лицам без гражданства выдается бумажный полис  со
сроком  действия  до  конца  календарного  года, но не более срока действия
разрешения на временное проживание.
    2.14. Временно пребывающим в Российской Федерации трудящимся государств
-  членов  ЕАЭС  выдается  бумажный  полис  со  сроком  действия  до  конца
календарного   года,   но  не  более  срока  действия  трудового  договора,
заключенного с трудящимся государства - члена ЕАЭС.
    2.15.   Временно   пребывающим   в   Российской  Федерации  иностранным
гражданам,  относящимся  к категории членов коллегии Комиссии,  должностных
лиц  и сотрудников органов ЕАЭС, выдается бумажный полис со сроком действия
до   конца   календарного   года,   но   не   более  срока  исполнения  ими
соответствующих полномочий.
    3. Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю

_______________________________________________
Подпись                     Расшифровка подписи
застрахованного лица/его
представителя <12>

    Дата: _______________________
            (число, месяц, год)

    Заявление принял: ______________________ _________________________
                      (подпись представителя   (расшифровка подписи)
                      страховой медицинской
                      организации (филиала))

    Выдано временное свидетельство N _______________________

    Дата: _______________________                                 М.П.
            (число, месяц, год)

    ________________________________________________________
    Подпись застрахованного лица/    Расшифровка подписи
       его представителя <13>

--------------------------------

<1> При заполнении заявления исправления не допускаются.

<2> Заполняется с ранее полученного полиса обязательного медицинского страхования единого образца.

<3> Отмечается знаком "V", если полис обязательного медицинского страхования единого образца гражданину ранее не выдавался.

<4> Для ребенка в возрасте до 14 лет - свидетельство о рождении.

<5> При отсутствии отчества в документе, удостоверяющем личность, в графе отчество ставится прочерк.

<6> Поле обязательное для заполнения.

<7> Указывается адрес места постоянной регистрации застрахованного.

<8> Отмечается знаком "V".

<9> Указывается адрес места временной регистрации или фактического пребывания застрахованного.

<10> Для лиц, указанных в частях 3, 5, 6 и 7 пункта 9 Правил обязательного медицинского страхования.

<11> Заполняется в случае составления настоящего заявления представителем застрахованного лица.

<12> Нужное подчеркнуть.

<13> Нужное подчеркнуть.