ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
ПИСЬМО
от 19 января 2017 г. N 454/30-3/и
ОБРАЗЕЦ ЗАЯВЛЕНИЯ О ВЫБОРЕ (ЗАМЕНЕ) СМО
Федеральный фонд обязательного медицинского страхования в связи с изданием приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 27 октября 2016 г. N 803н "О внесении изменений в Правила обязательного медицинского страхования, утвержденные приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28 февраля 2011 г. N 158н, с целью реализации положений договора о Евразийском экономическом союзе, подписанного в г. Астане 29 мая 2014 года" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 21 декабря 2016 г., регистрационный N 44840), направляет образец заявления о выборе (замене) страховой медицинской организации, утвержденный Методическими указаниями по представлению информации в сфере обязательного медицинского страхования от 30 декабря 2011 года, в новой редакции.
Председатель
Н.Н.СТАДЧЕНКО
Приложение
В ______________________________________
(наименование страховой медицинской
организации (филиала),
иной организации)
от _____________________________________
(фамилия, имя, отчество
(при наличии))
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выборе (замене) страховой медицинской организации <1>
Прошу зарегистрировать меня (гражданина, представителем которого я
являюсь) (нужное подчеркнуть) в качестве лица, застрахованного по
обязательному медицинскому страхованию, в страховой медицинской организации
___________________________________________________________________________
(наименование страховой медицинской организации
в связи с (нужное отметить знаком "V"):
|
1) выбором страховой медицинской организации;
|
|
|
2) заменой страховой медицинской организации в соответствии с правом замены один раз в течение календарного года;
|
|
|
3) заменой страховой медицинской организации в связи со сменой места жительства;
|
|
|
4) заменой страховой медицинской организации в связи с прекращением действия договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.
|
и выдать мне (гражданину, представителем которого я являюсь) (нужное подчеркнуть) в соответствии с Федеральным законом "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" полис обязательного медицинского страхования (нужное отметить знаком "V"):
|
1) в форме бумажного бланка;
|
|
|
2) в форме пластиковой карты с электронным носителем;
|
|
|
3) в составе универсальной электронной карты гражданина
|
|
|
4) отказ от получения полиса
|
|
Номер полиса <2>:
|
Отсутствует <3>
|
С условиями обязательного медицинского страхования ознакомлен.
__________________________________________________________________________.
(подпись застрахованного лица или его представителя)
1. Сведения о застрахованном лице
1.1. Фамилия __________________________________________________________
(указывается в точном соответствии с записью в документе,
удостоверяющем личность <4>)
1.2. Имя ______________________________________________________________
(указывается в точном соответствии с записью в документе,
удостоверяющем личность)
1.3. Отчество (при наличии) <5> _______________________________________
(указывается в точном соответствии
с записью в документе, удостоверяющем
личность)
|
1.4. Пол: муж.
|
жен.
|
(нужное отметить знаком "V")
|
1.5. Категория застрахованного лица (нужное отметить знаком "V"):
|
1) работающий гражданин Российской Федерации;
|
|
|
2) работающий постоянно проживающий в Российской Федерации иностранный гражданин;
|
|
|
3) работающий временно проживающий в Российской Федерации иностранный гражданин;
|
|
|
4) работающее лицо без гражданства;
|
|
|
5) работающее лицо, имеющее право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом "О беженцах";
|
|
|
6) неработающий гражданин Российской Федерации;
|
|
|
7) неработающий постоянно проживающий в Российской Федерации иностранный гражданин;
|
|
|
8) неработающий временно проживающий в Российской Федерации иностранный гражданин;
|
|
|
9) неработающее лицо без гражданства;
|
|
|
10) неработающее лицо, имеющее право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом "О беженцах".
|
|
|
11) временно пребывающий на территории Российской Федерации в соответствии с договором о Евразийском экономическом союзе, подписанным в г. Астане 29 мая 2014 г. (далее - договор о ЕАЭС) трудящийся иностранный гражданин государств - членов ЕАЭС;
|
|
|
12) член Коллегии Евразийской экономической комиссии (далее - Комиссия);
|
|
|
13) должностное лицо Комиссии;
|
|
|
14) сотрудник органа ЕАЭС, находящийся на территории Российской Федерации.
|
Не являюсь высококвалифицированным специалистом и членом семьи
высококвалифицированного специалиста в соответствии с Федеральным законом
от 25 июля 2002 года N 115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в
Российской Федерации" и не являюсь военнослужащим и приравненным к ним в
организации оказания медицинской помощи лицом <6>
_______________________________________________________________.
(подпись застрахованного лица или его представителя)
1.6. Дата рождения: ___________________________________________________
(число, месяц, год)
1.7. Место рождения: __________________________________________________
(указывается в точном соответствии с записью
в документе, удостоверяющем личность)
1.8. Вид документа, удостоверяющего личность, или паспорт иностранного
гражданина, либо иной документ, установленный федеральным законом или
признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации
в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина
_______________________________________________
1.9. Серия _____________ 1.9. Номер ___________________________________
1.10. Дата выдачи _____________________________________________________
1.11. Гражданство: ____________________________________________________
(название государства; лицо без гражданства)
1.12. Адрес регистрации по месту жительства в Российской Федерации <7>:
|
а) почтовый индекс
|
б) субъект Российской Федерации _______________________________________
(республика, край, область, округ)
в) район ______________________ г) город _____________________________
д) населенный пункт ___________________________________________________
(село, поселок и т.п.)
е) улица (проспект, переулок и т.п.) __________________________________
ж) N дома (владения) _____ з) корпус (строение) ____ и) квартира ______
к) дата регистрации по месту жительства _______________________________
|
лицо без определенного места жительства <8>
|
1.13. Адрес места пребывания <9> (указывается в случае пребывания гражданина по адресу, отличному от адреса регистрации по месту жительства):
|
а) почтовый индекс
|
б) субъект Российской Федерации _______________________________________
(республика, край, область, округ)
в) район ______________________ г) город _____________________________
д) населенный пункт ___________________________________________________
(село, поселок и т.п.)
е) улица (проспект, переулок и т.п.) __________________________________
ж) N дома (владения) _____ з) корпус (строение) ____ и) квартира ______
1.14. Сведения о документе, подтверждающем регистрацию по месту
жительства в Российской Федерации <10>:
а) вид документа ______________________________________________________
б) серия ______________________ в) номер ______________________________
г) кем и когда выдан __________________________________________________
1.15. Срок действия вида на жительство или другого документа,
подтверждающего право на проживание (временного проживания) на территории
Российской Федерации (для иностранного гражданина и лица без гражданства):
с _____________________ по _____________________
(число, месяц, год) (число, месяц, год)
1.16. Реквизиты трудового договора, заключенного с трудящимся
государства - члена ЕАЭС, включая дату его подписания и срок действия
1.17. Данные документа, подтверждающего отношение лица к категории
членов коллегии Комиссии, должностных лиц и сотрудников органов ЕАЭС,
находящихся на территории Российской Федерации
1.18. Категория застрахованного лица в соответствии с положениями
договора о ЕАЭС о праве отдельных категорий иностранных граждан государств
- членов ЕАЭС на обязательное медицинское страхование
1.19. Данные о месте пребывания с указанием срока пребывания
1.20. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) __________
1.21. Контактная информация:
1.21.1. Телефон (с кодом): домашний ____________ служебный ____________
1.21.2. Адрес электронной почты ______________________________________.
2. Сведения о представителе застрахованного лица <11>
2.1. Фамилия __________________________________________________________
(указывается в точном соответствии с записью в документе,
удостоверяющем личность)
2.2. Имя ______________________________________________________________
(указывается в точном соответствии с записью в документе,
удостоверяющем личность)
2.3. Отчество (при наличии) ___________________________________________
(указывается в точном соответствии
с записью в документе, удостоверяющем
личность)
|
2.4. Отношение к застрахованному лицу, сведения о котором указаны в заявлении:
|
мать
|
отец
|
иное
|
(нужное отметить знаком "V")
|
2.5. Вид документа, удостоверяющего личность или паспорт иностранного
гражданина, либо иной документ, установленный федеральным законом или
признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации
в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина
_________________________________
2.6. Серия _________________ 2.7. Номер _______________________________
2.8. Дата выдачи ______________________________________________________
(число, месяц, год)
2.9. Контактный телефон: код ___ домашний _________ служебный _________
2.10. Гражданам Российской Федерации полис выдается без ограничения
срока действия.
2.11. Постоянно проживающим на территории Российской Федерации
иностранным гражданам и лицам без гражданства выдается бумажный полис со
сроком действия до конца календарного года.
2.12. Лицам, имеющим право на получение медицинской помощи в
соответствии с Федеральным законом "О беженцах", выдается бумажный полис со
сроком действия до конца календарного года, но не более срока пребывания,
установленного в документах, указанных в подпункте 3 пункта 9 Правил.
2.13. Временно проживающим на территории Российской Федерации
иностранным гражданам и лицам без гражданства выдается бумажный полис со
сроком действия до конца календарного года, но не более срока действия
разрешения на временное проживание.
2.14. Временно пребывающим в Российской Федерации трудящимся государств
- членов ЕАЭС выдается бумажный полис со сроком действия до конца
календарного года, но не более срока действия трудового договора,
заключенного с трудящимся государства - члена ЕАЭС.
2.15. Временно пребывающим в Российской Федерации иностранным
гражданам, относящимся к категории членов коллегии Комиссии, должностных
лиц и сотрудников органов ЕАЭС, выдается бумажный полис со сроком действия
до конца календарного года, но не более срока исполнения ими
соответствующих полномочий.
3. Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю
_______________________________________________
Подпись Расшифровка подписи
застрахованного лица/его
представителя <12>
Дата: _______________________
(число, месяц, год)
Заявление принял: ______________________ _________________________
(подпись представителя (расшифровка подписи)
страховой медицинской
организации (филиала))
Выдано временное свидетельство N _______________________
Дата: _______________________ М.П.
(число, месяц, год)
________________________________________________________
Подпись застрахованного лица/ Расшифровка подписи
его представителя <13>
--------------------------------
<1> При заполнении заявления исправления не допускаются.
<2> Заполняется с ранее полученного полиса обязательного медицинского страхования единого образца.
<3> Отмечается знаком "V", если полис обязательного медицинского страхования единого образца гражданину ранее не выдавался.
<4> Для ребенка в возрасте до 14 лет - свидетельство о рождении.
<5> При отсутствии отчества в документе, удостоверяющем личность, в графе отчество ставится прочерк.
<6> Поле обязательное для заполнения.
<7> Указывается адрес места постоянной регистрации застрахованного.
<8> Отмечается знаком "V".
<9> Указывается адрес места временной регистрации или фактического пребывания застрахованного.
<10> Для лиц, указанных в частях 3, 5, 6 и 7 пункта 9 Правил обязательного медицинского страхования.
<11> Заполняется в случае составления настоящего заявления представителем застрахованного лица.
<12> Нужное подчеркнуть.
<13> Нужное подчеркнуть.
