ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
ПИСЬМО
от 16 октября 2024 г. N 00-10-30-3-04/16734
Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (далее - Федеральный фонд) в целях реализации Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2024 год и на плановый период 2025 и 2026 годов, утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 28.12.2023 N 2353 (далее - Программа) направляет Методические рекомендации по отбору случаев диспансеризации взрослого населения (далее - ДВН) для проведения экспертных мероприятий в случае выявления у гражданина в течение одного года после прохождения ДВН заболевания, которое могло быть выявлено на ДВН, и порядку отражения результатов экспертных мероприятий в формах мониторинга" (далее Методические рекомендации).
Результаты проведенных экспертных мероприятий направляются согласно размещенным в разделе "012.Мониторинги" универсальной системы сбора и обработки информации "УССОИ-М" (далее - УССОИ-М) формам мониторинга:
- "Результаты МЭЭ случаев ДВН, проведенной в течение 12 месяцев до оказания медицинской помощи, по результатам которой выявлено заболевание, не диагностируемое при прохождении ДВН";
- "Результаты ЭКМП случаев ДВН, проведенной в течение 12 месяцев до оказания медицинской помощи, по результатам которой выявлено заболевание, не диагностируемое при прохождении ДВН".
По итогам 9 месяцев 2024 года результаты проведенных в соответствии с Методическими рекомендациями экспертных мероприятий направляются в следующие сроки:
- страховыми медицинскими организациями в территориальный фонд обязательного медицинского страхования - до 21 октября 2024 года;
- территориальными фондами обязательного медицинского страхования сводные по субъекту Российской Федерации формы в Федеральный фонд - до 25 октября 2024 года.
Результаты проведенных экспертных мероприятий в последующие периоды направляются страховыми медицинскими организациями и территориальными фондами в системе УССОИ-М в установленные Методическими рекомендациями сроки:
1. страховые медицинские организации направляют в ТФОМС в срок до 15 числа месяца, следующего за отчетным периодом.
2. ТФОМС направляет сводную информацию по субъекту Российской Федерации в срок до 20 числа месяца, следующего за отчетным.
Одновременно Федеральный фонд сообщает об отмене форм мониторинга, направленных письмом Федерального фонда от 06.08.2024 N 00-10-30-3-04/13015.
Заместитель председателя
С.Г.КРАВЧУК
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
ПО ОТБОРУ СЛУЧАЕВ ДВН ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ЭКСПЕРТНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ
В СЛУЧАЕ ВЫЯВЛЕНИЯ У ГРАЖДАНИНА В ТЕЧЕНИЕ ОДНОГО ГОДА
ПОСЛЕ ПРОХОЖДЕНИЯ ДВН ЗАБОЛЕВАНИЯ, КОТОРОЕ МОГЛО БЫТЬ
ВЫЯВЛЕНО НА ДВН, И ПОРЯДКУ ОТРАЖЕНИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ
ЭКСПЕРТНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ В ФОРМАХ МОНИТОРИНГА
Экспертные мероприятия проводятся страховыми медицинскими организациями (далее - СМО) по случаям диспансеризации застрахованных лиц по обязательному медицинскому страхованию (далее - ОМС) в возрасте 18 лет и старше (далее - ДВН), проведенных в течение года до оказания медицинской помощи, по результатам которой впервые выявлено хроническое неинфекционное заболевание (далее - ХНИЗ), не установленное при прохождении ДВН <1>.
--------------------------------
<1> Предпоследний абзац "Профилактические медицинские осмотры и диспансеризация граждан" IV раздела "Базовая программа обязательного медицинского страхования" постановления Правительства РФ от 28 декабря 2023 г. N 2353 "О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2024 год и на плановый период 2025 и 2026 годов".
Отбор случаев ДВН для экспертизы осуществляется СМО ежемесячно на основании принятых к оплате по результатам проведенного территориальным фондом обязательного медицинского страхования (далее - ТФОМС) медико-экономического контроля счетов на оплату медицинской помощи по ОМС отчетного периода в следующем порядке:
1. Из реестра счета, принятого к оплате ТФОМС с учетом проведенного медико-экономического контроля, отбираются случаи оказания медицинской помощи:
1.1. с кодом по МКБ-10, соответствующим клиническому диагнозу основного ХНИЗ, включенного в перечень заболеваний при проведении ДВН (Приложение 1 к письму Федерального фонда от 06.08.2024 N 00-10-30-3-04/13015) и признаком "впервые выявленный";
1.2. оказанной в амбулаторных условиях (врачебные посещения и обращения)/стационарных условиях/условиях дневного стационара;
1.3. в экстренной/неотложной/плановой формах.
2. Отобранные случаи оказания медицинской помощи с ХНИЗ и признаком "впервые выявленный" являются основанием для ретроспективного выявления случаев ДВН, проведенных застрахованным лицам в течение 12 месяцев до даты впервые установленного диагноза ХНИЗ.
3. Для проведения медико-экономической экспертизы (далее - МЭЭ) отбираются случаи ДВН с неустановленным диагнозом ХНИЗ, выявленным в случае оказания медицинской помощи, оказанной позже ДВН.
4. Для проведения экспертизы качества медицинской помощи (далее - ЭКМП) отбираются случаи ДВН, если по результатам МЭЭ требуется ее проведение.
5. По результатам МЭЭ, при наличии нарушений, к случаю ДВН применяются финансовые санкции по кодам дефектов из раздела II Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), являющегося приложением к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19 марта 2021 г. N 231н (далее - Порядок контроля).
6. По результатам ЭКМП, при наличии нарушений, к случаю ДВН применяются финансовые санкции по кодам дефектов из разделов II и III Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), являющегося приложением к Порядку контроля.
7. Не подлежат отбору случаи ДВН, по которым ранее были проведены экспертные мероприятия и случаи диагностических исследований, выполненных в рамках проведения ДВН (лабораторные и инструментальные исследования).
8. Экспертные мероприятия проводятся только по случаям ДВН.
9. О порядке применения по результатам экспертных мероприятий к случаям ДВН некоторых кодов нарушений по перечню оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), являющегося приложением к Порядку контроля:
9.1. при отсутствии в первичной медицинской документации (далее - ПМД) дневниковых записей, подтверждающих проведение ДВН, применяется код дефекта 2.16.2 "включение в счет на оплату медицинской помощи при отсутствии в медицинской документации сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи застрахованному лицу";
9.2. При наличии в ПМД дневниковой записи врача-терапевта, врача общей практики, не позволяющей подтвердить проведение застрахованному лицу ДВН, применяется код дефекта 2.16.3 "некорректное (неполное) отражение в реестре счета сведений медицинской документации";
9.3. При отсутствии в диагнозе, установленном по результатам ДВН, сведений о ХНИЗ, имеющемся у пациента и подтвержденном предыдущими записями в ПМД, применяется код дефекта 2.14 "Наличие признаков искажения сведений, представленных в медицинской документации (дописки, исправления, "вклейки", полное переоформление с искажением сведений о проведенных диагностических и лечебных мероприятий, клинической картине заболевания; расхождение сведений об оказании медицинской помощи в различных разделах медицинской документации и (или) учетно-отчетной документации, запрошенной на проведение экспертизы)". Также код 2.14 применяется при наличии в дневниковой записи, оформленной по результатам ДВН, признаков искажения сведений (дописки, исправления, искажение сведений о проведенных диагностических мероприятиях);
9.4. Если по результатам ЭКМП установлено, что диагноз ХНИЗ в случае оказания медицинской помощи мог быть ранее поставлен при проведении ДВН, применяется код дефекта 3.1.3 "Установление неверного диагноза, связанное с невыполнением, несвоевременным или ненадлежащим выполнением необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в том числе по результатам проведенного диспансерного наблюдения, с учетом рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских центров в ходе консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий приведшее к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания";
9.5. При наличии в ПМД записей с перечислением лабораторно-диагностических исследований либо консультаций узких специалистов, не подтвержденных бланками результатов исследований либо записями в журналах учета исследований, дневниковыми записями врачей-специалистов, что не позволяет оценить состояние здоровья пациента, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи, применяется код дефекта 3.11.
10. Результаты проведенных экспертных мероприятий СМО вносят в следующие формы мониторинга в разделе "012.Мониторинги" универсальной системы сбора и обработки информации "УССОИ-М" (далее - УССОИ-М):
10.1. форма "Результаты МЭЭ случаев ДВН, проведенной в течение 12 месяцев до оказания медицинской помощи, по результатам которой выявлено заболевание, не диагностируемое при прохождении ДВН";
10.2. форма "Результаты ЭКМП случаев ДВН, проведенной в течение 12 месяцев до оказания медицинской помощи, по результатам которой выявлено заболевание, не диагностируемое при прохождении ДВН".
11. Результаты экспертных мероприятий страховые медицинские организации направляют в ТФОМС в системе УССОИ-М согласно представленным в пункте 10 формам мониторинга ежеквартально (отчетный период) нарастающим итогом в срок до 15 числа месяца, следующего за отчетным периодом.
12. ТФОМС направляет сводную информацию по субъекту Российской Федерации согласно представленным в пункте 10 формам мониторинга в системе УССОИ-М в срок до 20 числа месяца, следующего за отчетным.
