Приложение 5. Указание Банка России от 28.03.2016 N 3984-У "О порядке ведения Банком России государственного реестра микрофинансовых организаций, форме заявления о внесении сведений о юридическом лице в государственный реестр микрофинансовых организаций, форме сведений об учредителях (участниках, акционерах) юридического лица, форме свидетельства о внесении сведений о юридическом лице в государственный реестр микрофинансовых организаций и порядке его переоформления, формах заявлений об изменении вида микрофинансовой организации и осуществлении деятельности в виде микрофинансовой компании или осуществлении деятельности в виде микрокредитной компании, форме и порядке представления документов и информации, подтверждающих наличие собственных средств (капитала) и источники происхождения средств, внесенных учредителями (участниками, акционерами)" (Зарегистрировано в Минюсте России 11.07.2016 N 42802)
Приложение 5. Лицевая сторона
Приложение 5
к Указанию Банка России
от 28 марта 2016 года N 3984-У
"О порядке ведения Банком
России государственного
реестра микрофинансовых
организаций, форме заявления
о внесении сведений о юридическом
лице в государственный реестр
микрофинансовых организаций,
форме сведений об учредителях
(участниках, акционерах)
юридического лица, форме
свидетельства о внесении
сведений о юридическом лице
в государственный реестр
микрофинансовых организаций
и порядке его переоформления,
формах заявлений об изменении
вида микрофинансовой организации
и осуществлении деятельности
в виде микрофинансовой компании
или осуществлении деятельности
в виде микрокредитной компании,
форме и порядке представления
документов и информации,
подтверждающих наличие
собственных средств (капитала)
и источники происхождения
средств, внесенных учредителями
(участниками, акционерами)" 
Лицевая сторона
ЦЕНТРАЛЬНЫЙ БАНК РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
(БАНК РОССИИ)
СВИДЕТЕЛЬСТВО <1>
О ВНЕСЕНИИ СВЕДЕНИЙ О ЮРИДИЧЕСКОМ ЛИЦЕ
В ГОСУДАРСТВЕННЫЙ РЕЕСТР МИКРОФИНАНСОВЫХ ОРГАНИЗАЦИЙ
Настоящим подтверждается, что в соответствии
с Федеральным законом от 2 июля 2010 года N 151-ФЗ
"О микрофинансовой деятельности и микрофинансовых организациях"
в государственный реестр микрофинансовых организаций внесены
сведения о юридическом лице
___________________________________________________________________________
(полное наименование юридического лица с указанием
организационно-правовой формы)
ОГРН _________________
Регистрационный номер записи ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
в государственном реестре │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
микрофинансовых организаций └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Дата внесения сведений
в государственный реестр __ ______________ ____
микрофинансовых организаций
Уполномоченное лицо
Департамента допуска
на финансовый рынок ____________________ _______________________
(личная подпись) (инициалы, фамилия)
МП
--------------------------------
<1> На оборотной стороне указываются серия и номер бланка свидетельства.