Приложение 4. Указание Банка России от 28.03.2016 N 3984-У "О порядке ведения Банком России государственного реестра микрофинансовых организаций, форме заявления о внесении сведений о юридическом лице в государственный реестр микрофинансовых организаций, форме сведений об учредителях (участниках, акционерах) юридического лица, форме свидетельства о внесении сведений о юридическом лице в государственный реестр микрофинансовых организаций и порядке его переоформления, формах заявлений об изменении вида микрофинансовой организации и осуществлении деятельности в виде микрофинансовой компании или осуществлении деятельности в виде микрокредитной компании, форме и порядке представления документов и информации, подтверждающих наличие собственных средств (капитала) и источники происхождения средств, внесенных учредителями (участниками, акционерами)" (Зарегистрировано в Минюсте России 11.07.2016 N 42802)

                                  СПРАВКА
             о подтверждении источников происхождения средств,
             внесенных учредителями (участниками, акционерами)

___________________________________________________________________________
    (полное и сокращенное (при наличии) наименование; ОГРН; ИНН; адрес,
        указанный в ЕГРЮЛ; номер телефона, адрес официального сайта
    в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" (при наличии)
для  подтверждения  источников  происхождения средств, внесенных в уставный
(складочный)   капитал   юридического   лица   учредителями   (участниками,
аукционерами), представляет следующие документы:

Руководитель (уполномоченное лицо)  _______________________________________
                                    (фамилия, имя и (при наличии) отчество)
                                    _______________________________________
                                            (дата, личная подпись)
                                               МП (при наличии)