Приложение 1.
Приложение 1
к Указанию Банка России
от 28 марта 2016 года N 3984-У
"О порядке ведения Банком
России государственного
реестра микрофинансовых
организаций, форме заявления
о внесении сведений о юридическом
лице в государственный реестр
микрофинансовых организаций,
форме сведений об учредителях
(участниках, акционерах)
юридического лица, форме
свидетельства о внесении
сведений о юридическом лице
в государственный реестр
микрофинансовых организаций
и порядке его переоформления,
формах заявлений об изменении
вида микрофинансовой организации
и осуществлении деятельности
в виде микрофинансовой компании
или осуществлении деятельности
в виде микрокредитной компании,
форме и порядке представления
документов и информации,
подтверждающих наличие
собственных средств (капитала)
и источники происхождения
средств, внесенных учредителями
(участниками, акционерами)" 
Банк России
Департамент допуска на финансовый рынок
ул. Неглинная, д. 12, г. Москва, 107016
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ВНЕСЕНИИ СВЕДЕНИЙ О ЮРИДИЧЕСКОМ ЛИЦЕ В ГОСУДАРСТВЕННЫЙ
РЕЕСТР МИКРОФИНАНСОВЫХ ОРГАНИЗАЦИЙ
___________________________________________________________________________
(полное и сокращенное (при наличии) наименование; ОГРН; ИНН; адрес,
указанный в ЕГРЮЛ; номер телефона, адрес официального сайта
в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" (при наличии)
просит рассмотреть представленные документы и внести в государственный
реестр микрофинансовых организаций сведения о юридическом лице для
осуществления деятельности в виде
__________________________________________________________________________.
(указывается вид микрофинансовой организации)
Настоящим заявлением подтверждается соответствие юридического лица, его
органов управления и учредителей (участников) требованиям Федерального
закона от 2 июля 2010 года N 151-ФЗ "О микрофинансовой деятельности и
микрофинансовых организациях".
Сведения о руководителе юридического лица.
1. Фамилия, имя и (при наличии) отчество __________________________________
2. Дата рождения __________________________________________________________
3. Место рождения _________________________________________________________
4. Гражданство ____________________________________________________________
5. Реквизиты основного документа, удостоверяющего личность (серия и номер
документа, дата выдачи документа, наименование органа, выдавшего документ)
___________________________________________________________________________
6. Место жительства (регистрации) _________________________________________
7. Идентификационный номер налогоплательщика (если имеется) _______________
8. Контактный телефон _____________________________________________________
К настоящему заявлению прилагаются следующие документы:
|
N
|
Наименование документа
|
Количество листов
|
|
1
|
2
|
3
|
Руководитель (уполномоченное лицо) _______________________________________
(фамилия, имя и (при наличии) отчество)
_______________________________________
(место жительства, контактный
телефон <1>)
_______________________________________
(дата, личная подпись)
МП (при наличии)
--------------------------------
<1> Место жительства и контактный телефон указываются в случае подписания заявления лицом, уполномоченным руководителем юридического лица.
