Приложение 12.
Приложение 12
к Указанию Банка России
от 17 ноября 2004 г. N 1517-У
"Об осуществлении выплат
Банка России по вкладам
физических лиц в признанных
банкротами банках, не участвующих
в системе обязательного страхования
вкладов физических лиц в банках
Российской Федерации,
и о порядке взаимодействия
банков-агентов с Банком России" 
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ВОССТАНОВЛЕНИИ СРОКА ДЛЯ ОБРАЩЕНИЯ С ЗАЯВЛЕНИЕМ
ОБ ОСУЩЕСТВЛЕНИИ ВЫПЛАТЫ БАНКА РОССИИ
Вкладчик _________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Число, месяц, год рождения __ _______________ ____ года
Документ, удостоверяющий личность ________________________________
(вид документа: паспорт или
заменяющий его документ)
серия _________ номер _________ выдан __ _______________ ____ года
__________________________________________________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
__________________________________________________________________
Почтовый адрес для связи с вкладчиком ____________________________
__________________________________________________________________
Контактный телефон _______________________________________________
Прошу восстановить срок подачи заявления на осуществление выплаты
Банка России по вкладу ___________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(причина пропуска срока подачи заявления вкладчиком
в соответствии с перечнем, указанным в пункте 2 статьи 7
Федерального закона "О выплатах Банка России по вкладам
физических лиц в признанных банкротами банках,
не участвующих в системе обязательного страхования
вкладов физических лиц в банках Российской Федерации")
и осуществить в размере, установленном Федеральным законом "О
выплатах Банка России по вкладам физических лиц в признанных
банкротами банках, не участвующих в системе обязательного
страхования вкладов физических лиц в банках Российской Федерации"
выплату Банка России по вкладу, размещенному в ___________________
__________________________________________________________________
(полное фирменное наименование банка-банкрота или его филиала
с указанием их местонахождения)
|
Номер по реестру требований кредиторов
|
Номер договора банковского вклада (банковского счета)
|
Дата заключения договора банковского вклада (банковского счета)
|
В соответствии со статьей 382 Гражданского кодекса Российской Федерации, статьями 2, 5, 7, 9 Федерального закона "О выплатах Банка России по вкладам физических лиц в признанных банкротами банках, не участвующих в системе обязательного страхования вкладов физических лиц в банках Российской Федерации" с переходом принадлежащих мне вышеуказанных прав (требований) в размере выплат Банка России к _______________________________ к новому кредитору (полное фирменное наименование банка-банкрота) - Банку России согласен. Размер установленного требования, включенного в реестр требований кредиторов первой очереди _______________________________________, (полное фирменное наименование банка-банкрота) составляет ___________ руб. Выплату Банка России прошу осуществить в безналичном порядке путем перечисления денежных средств в соответствии со следующими реквизитами: __________________________________________________________________ (полное фирменное наименование кредитной организации, в которой открыт счет) ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ БИК банка │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ИНН банка │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ Корреспондентский счет банка
Расчетный счет филиала банка (при наличии информации)
Лицевой счет вкладчика
Дополнительная информация <*>:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
С проведением Банком России проверки указанных в настоящем
заявлении сведений согласен.
___________________________________________
(подпись вкладчика (законного представителя
вкладчика) или подпись представителя
вкладчика (законного представителя
вкладчика) с указанием на наличие
доверенности и даты ее выдачи)
__ ___________ 20__ года
--------------------------------
<*> В дополнительной информации вкладчик указывает одно из обстоятельств, предусмотренных частью 2 статьи 7 Федерального закона "О выплатах Банка России по вкладам физических лиц в признанных банкротами банках, не участвующих в системе обязательного страхования вкладов физических лиц в банках Российской Федерации", и перечень приложенных документов, подтверждающих наличие указанного обстоятельства.
В случае, если заявление подписано представителем вкладчика (законного представителя вкладчика), в составе дополнительной информации приводятся реквизиты доверенности (дата и место выдачи), указывается на приложение к заявлению оригинала или нотариально заверенной копии доверенности. При обращении законного представителя вкладчика указываются вид и реквизиты документа, подтверждающего его полномочия.
Представитель вкладчика (законного представителя вкладчика) в составе дополнительной информации указывает почтовый адрес для связи.
