Приложение 11.
Приложение 11
к Указанию Банка России
от 17 ноября 2004 г. N 1517-У
"Об осуществлении выплат
Банка России по вкладам
физических лиц в признанных
банкротами банках, не участвующих
в системе обязательного страхования
вкладов физических лиц в банках
Российской Федерации,
и о порядке взаимодействия
банков-агентов с Банком России" 
РЕЕСТР
ОСУЩЕСТВЛЕННЫХ БАНКОМ-АГЕНТОМ ВЫПЛАТ БАНКА РОССИИ
Полное фирменное наименование банка-агента _______________________
Регистрационный номер банка-агента _______________________________
Почтовый адрес ___________________________________________________
Полное фирменное наименование банка-банкрота _____________________
Регистрационный номер банка-банкрота _____________________________
руб. коп.
|
Номер по порядку
|
Номер кредитора по реестру требований кредиторов
|
Фамилия, имя, отчество
|
Вид и реквизиты документа, удостоверяющего личность
|
Размер выплаты Банка России в соответствии с реестром выплат Банка России
|
Адрес регистрации, адрес для почтовых уведомлений, контактный телефон, электронная почта (при наличии)
|
Место осуществления выплаты вкладчику
|
Размер осуществленной выплаты Банка России
|
Вид и реквизиты (дата и номер) документа банка-агента, подтверждающего осуществление выплат Банка России
|
Информация об изменениях в реестре выплат Банка России
|
|
|
внесенных на основании изменений, поступивших из Банка России
|
внесенных банком-агентом при осуществлении выплат Банка России
|
|||||||||
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
11
|
|
ИТОГО:
|
||||||||||
Уполномоченное лицо
банка-агента ___________ (________________________)
(подпись) (фамилия, имя, отчество)
__ ____________ 20__ года М.П.
Примечания.
1. Итоговые суммы рассчитываются по графам 5, 8.
2. Графы 1 - 7 заполняются на основании реестра выплат Банка России и дополнений к реестру выплат Банка России.
3. В графе 11 банк-агент указывает информацию об изменении при осуществлении выплат каких-либо сведений, указанных в графах 3, 4, 7.
