Приложение 10. Указание Банка России от 17.11.2004 N 1517-У (ред. от 24.04.2017) "Об осуществлении Выплат Банка России по вкладам физических лиц в признанных банкротами банках, не участвующих в системе обязательного страхования вкладов физических лиц в банках РФ, и о порядке взаимодействия банков-агентов с Банком России" (Зарегистрировано в Минюсте России 22.12.2004 N 6229)
Приложение 10. (образец)
Приложение 10
к Указанию Банка России
от 17 ноября 2004 г. N 1517-У
"Об осуществлении выплат
Банка России по вкладам
физических лиц в признанных
банкротами банках, не участвующих
в системе обязательного страхования
вкладов физических лиц в банках
Российской Федерации,
и о порядке взаимодействия
банков-агентов с Банком России" 
(образец)
Заявителю
________________________
(фамилия, имя, отчество)
________________________
(почтовый адрес)
УВЕДОМЛЕНИЕ
Настоящим ___________________________ в лице ________________,
(полное фирменное наименование (фамилия, имя,
банка-агента) отчество)
действующего на основании _____________________, уведомляет Вас об
отказе в осуществлении выплаты Банка России по вкладу в
__________________________________________________________________
(полное фирменное наименование банка-банкрота)
в соответствии с заявлением от __ ____________ 20__ года в связи с
__________________________________________________________________
_________________________________________________________________.
(указывается одно или несколько оснований
в соответствии с пунктом 5.7 настоящего Указания)
В соответствии со статьей 8 Федерального закона "О выплатах
Банка России по вкладам физических лиц в признанных банкротами
банках, не участвующих в системе обязательного страхования вкладов
физических лиц в банках Российской Федерации" Вы имеете право
обжаловать настоящее Уведомление в течение 30 дней со дня его
направления.
Уполномоченное лицо
банка-агента ___________ (________________________)
(подпись) (фамилия, имя, отчество)
__ ____________ 20__ года