Приложение 2. к Положению Банка России от 29 июня 2015 года N 475-П "О требованиях к финансовому состоянию приобретателя акций негосударственного пенсионного фонда или лица, устанавливающего прямо или косвенно (через третьих лиц) контроль в отношении акционера негосударственного пенсионного фонда, владеющего более чем 10 процентами его акций, о порядке оценки финансового состояния и об основаниях для признания финансового состояния указанных лиц неудовлетворительным"
Приложение 2
к Положению Банка России
от 29 июня 2015 года N 475-П
"О требованиях к финансовому
состоянию приобретателя акций
негосударственного пенсионного
фонда или лица, устанавливающего
прямо или косвенно (через третьих
лиц) контроль в отношении акционера
негосударственного пенсионного
фонда, владеющего более чем 10
процентами его акций, о порядке
оценки финансового состояния
и об основаниях для признания
финансового состояния указанных
лиц неудовлетворительным" 
В Центральный банк Российской Федерации
_________________________________________
(наименование структурного подразделения)
Сведения
для оценки финансового состояния физического лица
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя и отчество (если имеется) физического лица полностью)
___________________________________________________________________________
(полное фирменное наименование негосударственного пенсионного фонда, акции
которого приобретаются, и (или) в отношении акционеров которого
устанавливается (установлен) контроль)
Основной государственный регистрационный номер и дата его присвоения
(для действующего негосударственного пенсионного фонда) ___________________
___________________________________________________________________________
Сведения для оценки финансового состояния физического лица,
приобретающего (приобретшего) акции негосударственного пенсионного фонда:
стоимость приобретаемых (приобретенных - в случае получения
последующего одобрения Банка России) акций негосударственного пенсионного
фонда (тыс. руб.) _______, их совокупная номинальная стоимость (тыс. руб.)
_______;
стоимость приобретаемых (приобретенных - в случае получения
последующего одобрения Банка России) акций негосударственного пенсионного
фонда (с учетом ранее приобретенных) (тыс. руб.) ______, их совокупная
номинальная стоимость (тыс. руб.) ______;
доля в уставном капитале негосударственного пенсионного фонда после
приобретения акций (с учетом ранее приобретенных) (%) _____.
Сведения для оценки финансового состояния физических лиц,
устанавливающих (осуществляющих) контроль в отношении акционеров
негосударственного пенсионного фонда:
совокупная номинальная стоимость акций негосударственного пенсионного
фонда, принадлежащих акционерам фонда, в отношении которых устанавливается
(установлен) контроль (тыс. руб.) ________;
доля в уставном капитале негосударственного пенсионного фонда,
принадлежащая акционерам фонда, в отношении которых устанавливается
(установлен) контроль (%) ________.
Раздел I. Личная информация
Место жительства _____________________________________________________.
(почтовый индекс, адрес места жительства
(регистрации)
Документ, удостоверяющий личность _____________________________________
__________________________________________________________________________.
(вид документа, кем и когда выдан, дата рождения и место рождения
владельца документа)
Документ, подтверждающий государственную регистрацию физического лица в
качестве индивидуального предпринимателя, с указанием номера, даты и
органа, выдавшего документ _______________________________________________.
Банковские счета, используемые для осуществления предпринимательской
деятельности (с указанием номеров банковских счетов и наименований
кредитных организаций) ___________________________________________________.
ИНН (при наличии) ____________________________________________________.
Гражданство (подданство) (в случае отсутствия у физического лица
гражданства указывается: "лицо без гражданства") __________________________
__________________________________________________________________________.
Номер телефона (факса), по которому со мной можно связаться в рабочее
время ____________________________________________________________________.
Адрес электронной почты ______________________________________________.
Раздел II. Сведения об участии (о намерении участия) либо о полученных
отказах в приобретении акций негосударственного пенсионного
фонда или кредитной организации и (или) совершении
сделок, направленных на установление контроля в отношении
акционеров негосударственного пенсионного фонда
или кредитной организации
Подраздел I. Сведения о рассмотрении в настоящее время документов,
представленных для согласования приобретения акций
негосударственного пенсионного фонда или кредитной
организации и (или) совершения сделки (сделок),
направленной (направленных) на установление контроля в
отношении акционеров негосударственного пенсионного фонда
|
N п/п
|
Наименование негосударственного пенсионного фонда
|
Дата подачи документов (дата оплаты акций в уставном капитале)
|
Стоимость приобретаемых (приобретенных) акций негосударственного пенсионного фонда и (или) общая номинальная стоимость акций, принадлежащих акционерам негосударственного пенсионного фонда, в отношении которых устанавливается (установлен) контроль (тыс. руб.)
|
Размер приобретаемой (приобретенной) доли в уставном капитале негосударственного пенсионного фонда и (или) доли в уставном капитале негосударственного пенсионного фонда, принадлежащей акционерам, в отношении которых устанавливается (установлен) контроль (%)
|
Наименование структурного подразделения Банка России, рассматривающего документы
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
|
N п/п
|
Наименование кредитной организации
|
Дата подачи документов (дата оплаты акций (долей) в уставном капитале)
|
Стоимость приобретаемых (приобретенных) акций (долей) кредитной организации и (или) общая номинальная стоимость акций (долей), принадлежащих акционерам (участникам) кредитной организации, в отношении которых устанавливается (установлен) контроль (тыс. руб.)
|
Размер приобретаемой (приобретенной) доли в уставном капитале кредитной организации и (или) доли в уставном капитале кредитной организации, принадлежащей акционерам (участникам), в отношении которых устанавливается (установлен) контроль (%)
|
Наименование структурного подразделения Банка России, рассматривающего документы
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
Подраздел II. Сведения о полученных отказах в приобретении мной акций
негосударственного пенсионного фонда и (или) в совершении
сделки (сделок), направленной (направленных) на
установление контроля в отношении акционеров
негосударственного пенсионного фонда, за период, за
который представляются Сведения
|
N п/п
|
Наименование негосударственного пенсионного фонда
|
Дата подачи документов
|
Стоимость приобретаемых (приобретенных) акций негосударственного пенсионного фонда и (или) общая номинальная стоимость акций, принадлежащих акционерам негосударственного пенсионного фонда, в отношении которых устанавливается (установлен) контроль (тыс. руб.)
|
Размер приобретаемой (приобретенной) доли в уставном капитале негосударственного пенсионного фонда и (или) доли в уставном капитале негосударственного пенсионного фонда, принадлежащей акционерам, в отношении которых устанавливается (установлен) контроль (%)
|
Дата отказа
|
Основание отказа
|
Наименование структурного подразделения Банка России, рассматривающего документы
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
|
N п/п
|
Наименование кредитной организации
|
Дата подачи документов
|
Стоимость приобретаемых (приобретенных) акций (долей) кредитной организации и (или) общая номинальная стоимость акций (долей), принадлежащих акционерам (участникам) кредитной организации, в отношении которых устанавливается (установлен) контроль (тыс. руб.)
|
Размер приобретаемой (приобретенной) доли в уставном капитале кредитной организации и (или) доли в уставном капитале кредитной организации, принадлежащей акционерам (участникам), в отношении которых устанавливается (установлен) контроль (%)
|
Дата отказа
|
Основание отказа
|
Наименование структурного подразделения Банка России, рассматривающего документы
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
Раздел III. Сведения для определения достаточности собственных средств
физического лица, подтвержденные источниками
их происхождения за период с "__" _______ ____ года
по "__" _____ ____ года
|
N п/п
|
Виды доходов, расходов и обязательств
|
Величина доходов (расходов) и обязательств (тыс. руб.)
|
|
1
|
2
|
3
|
|
1
|
Глава 1. Сведения о доходах
|
|
|
2
|
Доход по основному месту работы, включая доход от работы по совместительству
|
|
|
3
|
Доход от предпринимательской деятельности
|
|
|
4
|
Доход от вкладов (депозитов), открытых на имя физического лица в банках
|
|
|
5
|
Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях
|
|
|
6
|
Иные доходы (указать вид дохода):
1)
...
|
|
|
7
|
ИТОГО по главе 1:
|
|
|
8
|
Глава 2. Сведения о расходах
|
|
|
9
|
Сумма уплаченных налогов в соответствии с законодательством Российской Федерации
|
|
|
10
|
Сумма уплаченных налогов в соответствии с законодательством иностранных государств
|
|
|
11
|
Сумма налогов, обязанность по уплате которых не прекращена в связи с тем, что установленный срок их уплаты не наступил
|
|
|
12
|
Сумма, подлежащая взысканию на основании исполнительных документов
|
|
|
13
|
Величина вложений физического лица в акции (доли) юридических лиц, которые находятся в процессе ликвидации, под внешним управлением либо признаны несостоятельными (банкротами)
|
|
|
14
|
Величина вложений физического лица:
в акции (доли) юридического лица, принадлежащего к той группе лиц, к которой принадлежит физическое лицо;
в акции негосударственных пенсионных фондов;
в акции (доли) кредитной организации
|
|
|
15
|
Сумма собственных средств физического лица, указанная в полученном, но не реализованном предварительном согласии Банка России на приобретение акций негосударственного пенсионного фонда, или неиспользованная часть этой суммы, если предварительное согласие Банка России было реализовано частично
|
|
|
16
|
Сумма собственных средств физического лица, указанная в полученном, но не реализованном предварительном согласии Банка России на приобретение акций (долей) кредитной организации, или неиспользованная часть этой суммы, если предварительное согласие Банка России было реализовано частично
|
|
|
17
|
Иные фактически произведенные расходы (указать вид расхода):
1)
...
|
|
|
18
|
ИТОГО по главе 2:
|
|
|
19
|
Величина превышения доходов над расходами (строка 7 минус строка 17)
|
|
|
20
|
Глава 3. Сведения об обязательствах
|
|
|
21
|
Кредитор (иное юридическое или физическое лицо, перед которым имеется обязательство), срок обязательства, сумма обязательства
|
|
|
22
|
ИТОГО по главе 3:
|
|
Раздел IV. Сведения об имуществе
Сообщаю сведения об имуществе, принадлежащем мне на праве
собственности, в том числе на праве общей (долевой, совместной)
собственности, на дату, предшествующую дате представления Сведений (в
случае получения последующего одобрения Банка России - предшествующую дате
оплаты по сделке (сделкам), направленной (направленным) на приобретение
акций негосударственного пенсионного фонда и (или) на установление контроля
в отношении акционеров негосударственного пенсионного фонда):
Подраздел I. Недвижимое имущество
|
N п/п
|
Вид и наименование имущества
|
Основание приобретения
|
Форма собственности
|
Фактический адрес
|
Параметры, характеризующие недвижимое имущество (в том числе площадь здания, строения, земельного участка и так далее)
|
Стоимость (по цене приобретения или по данным организации технической инвентаризации или рыночная стоимость) (тыс. руб.)
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
Подраздел II. Транспортные средства
|
N п/п
|
Вид и марка транспортного средства
|
Основание приобретения
|
Форма собственности
|
Место регистрации
|
Стоимость (по цене приобретения или рыночная стоимость) (тыс. руб.)
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
Подраздел III. Денежные средства в кредитных организациях (банках)
|
N п/п
|
Полное фирменное наименование и фактический адрес кредитной организации
|
Вид и валюта счета
|
Дата открытия счета
|
Номер счета
|
Остаток на счете (тыс. руб.)
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
Подраздел IV. Ценные бумаги и иное участие в коммерческих организациях,
кооперативах, фермерских хозяйствах
Глава 1. Акции и иное участие в коммерческих организациях,
кооперативах, фермерских хозяйствах
|
N п/п
|
Полное фирменное наименование, организационно-правовая форма коммерческой организации или наименование производственного, сельскохозяйственного кооператива или фермерского хозяйства
|
Фактический адрес
|
Уставный (складочный) капитал (тыс. руб.)
|
Доля в уставном (складочном) капитале коммерческой организации или пай члена производственного, в том числе сельскохозяйственного кооператива, или доля в имуществе фермерского хозяйства
|
Основание приобретения доли или взноса с указанием реквизитов подтверждающих документов
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
Глава 2. Иные ценные бумаги
|
N п/п
|
Ценная бумага
|
Эмитент, выпустивший ценную бумагу
|
Номинальная стоимость ценной бумаги (тыс. руб.)
|
Общее количество
|
Общая стоимость (тыс. руб.)
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
ИТОГО по подразделу IV "Ценные бумаги и иное участие в коммерческих
организациях, кооперативах, фермерских хозяйствах" (указывается суммарная
стоимость ценных бумаг, долей участия в уставных (складочных) капиталах
коммерческих организаций, паев члена производственного, в том числе
сельскохозяйственного, кооператива, долей в имуществе фермерского
хозяйства) (тыс. руб.) __________.
ИТОГО по разделу IV "Сведения об имуществе" (тыс. руб.) __________.
Раздел V. Свидетельство о достоверности информации
Я, ____________________________________________________________________
(фамилия, имя и отчество (если имеется) полностью, подпись)
с проверкой Банком России в лице его уполномоченного структурного
подразделения достоверности настоящих Сведений и прилагаемых к ним
документов согласен (согласна);
обязуюсь представить по запросу уполномоченного структурного
подразделения Банка России данные, поясняющие информацию, указанную в
Сведениях, или иную дополнительную информацию, необходимую для оценки
финансового состояния;
свидетельствую, что перечисленные мною в разделах I и IV настоящих
Сведений банковские счета не находятся под арестом;
подтверждаю, что право распоряжения доходами (имуществом), заявленными
мною в Сведениях, не ограничено (не обременено).
Достоверность и в случаях, предусмотренных Положением Банка России от
29 июня 2015 года N 475-П "О требованиях к финансовому состоянию
приобретателя акций негосударственного пенсионного фонда или лица,
устанавливающего прямо или косвенно (через третьих лиц) контроль в
отношении акционера негосударственного пенсионного фонда, владеющего более
чем 10 процентами его акций, о порядке оценки финансового состояния и об
основаниях для признания финансового состояния указанных лиц
неудовлетворительным", полноту информации, указанной в настоящих Сведениях,
подтверждаю.
"__" ___________ 20__ года ___________________________________________
(подпись лица, представившего Сведения)
Приложение:
|
N п/п
|
Наименование документа
|
Количество листов документа
|
Количество экземпляров
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
