Приложение 5.

Приложение 5
к Положению Банка России
от 28 декабря 2015 года N 526-П
"Отраслевой стандарт бухгалтерского
учета "Порядок составления
бухгалтерской (финансовой) отчетности
страховых организаций и обществ
взаимного страхования"

Отчетность некредитной финансовой организации
Код территории по ОКАТО
Код некредитной финансовой организации
по ОКПО
Регистрационный номер (порядковый номер)

      ОТЧЕТ ОБ ИЗМЕНЕНИЯХ СОБСТВЕННОГО КАПИТАЛА СТРАХОВОЙ ОРГАНИЗАЦИИ

                           за __________ ____ г.

___________________________________________________________________________
          (полное фирменное и сокращенное фирменное наименования)

Почтовый адрес ____________________________________________________________

                                                 Код формы по ОКУД: 0420127

                                                 Годовая (квартальная)

                                                 (тыс. руб.)
Номер строки
Наименование показателя
Примечания к строкам
Уставный капитал
Добавочный капитал
Собственные акции (доли), выкупленные у акционеров (участников)
Резервный капитал
Резерв переоценки по справедливой стоимости финансовых активов, имеющихся в наличии для продажи
Резерв переоценки основных средств и нематериальных активов
Резерв переоценки обязательств по вознаграждениям работникам по окончании трудовой деятельности, не ограниченным фиксируемыми платежами
Резерв хеджирования денежных потоков
Прочие резервы
Нераспределенная прибыль (непокрытый убыток)
Итого
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
1
Остаток на __ ______ 20__ г.
2
Изменения вследствие выявленных ошибок
3
Изменения вследствие изменения учетной политики
4
Остаток на __ _____ 20__ г., пересмотренный
5
Прибыль (убыток) после налогообложения
6
Прочий совокупный доход (расход) за предыдущий отчетный период,
в том числе:
7
прочий совокупный доход (расход), не подлежащий переклассификации в состав прибыли или убытка в последующих периодах
8
прочий совокупный доход (расход), подлежащий переклассификации в состав прибыли или убытка в последующих периодах
9
Дополнительный выпуск акций (дополнительные вклады участников общества, вклады третьих лиц, принимаемых в общество)
36
10
Выкуп у акционеров (участников) (продажа) собственных акций (долей)
36
11
Дивиденды и иные аналогичные выплаты в пользу акционеров (участников)
59
12
Прочие взносы акционеров (участников) и распределение в пользу акционеров (участников)
13
Прочее движение резервов
14
Остаток на __ ______ 20__ г.
15
Изменения вследствие выявленных ошибок
16
Изменения вследствие изменения учетной политики
17
Остаток на __ ______ 20__ г., пересмотренный
18
Прибыль (убыток) после налогообложения
19
Прочий совокупный доход (расход) за отчетный период,
в том числе:
20
прочий совокупный доход (расход), не подлежащий переклассификации в состав прибыли или убытка в последующих периодах
21
прочий совокупный доход (расход), подлежащий переклассификации в состав прибыли или убытка в последующих периодах
22
Дополнительный выпуск акций (дополнительные вклады участников общества, вклады третьих лиц, принимаемых в общество)
36
23
Выкуп у акционеров (участников) (продажа) собственных акций (долей)
36
24
Дивиденды и иные аналогичные выплаты в пользу акционеров (участников)
59
25
Прочие взносы акционеров (участников) и распределение в пользу акционеров (участников)
26
Прочее движение резервов
27
Остаток на __ _____ 20__ г.,
в том числе:
28
капитал, включенный в выбывающие группы, классифицируемые как предназначенные для продажи

__________________________ ___________ ____________________________________
 (должность руководителя)   (подпись)          (инициалы, фамилия)

"__" ________ ____ г.