Приложение 4. (рекомендуемый образец)
Приложение 4
к Положению Банка России
от 25 февраля 2019 года N 675-П
"О порядке назначения, осуществления
и прекращения деятельности временной
администрации по управлению кредитной
организацией, назначаемой до отзыва
у кредитной организации лицензии
на осуществление банковских операций,
а также временной администрации
по управлению банком, назначаемой
в случае утверждения плана участия
Банка России или плана участия
государственной корпорации
"Агентство по страхованию вкладов"
в осуществлении мер по предупреждению
банкротства банка" 
(рекомендуемый образец)
Акт
о воспрепятствовании осуществлению функций временной администрации
___________________________________________________________________________
(полное фирменное наименование кредитной организации, основной
государственный регистрационный номер кредитной организации,
регистрационный номер кредитной организации) <1>
N _______ от "__" ________ 201_ г.
Настоящий акт составлен ____ (дата, время, место составления) по факту
воспрепятствования осуществлению функций временной администрации по
управлению _________ (полное фирменное наименование кредитной организации),
действующей на основании приказа Банка России от "__" ____________ 201_ г.
N ______, должностным лицом кредитной организации (филиала кредитной
организации) ______________________________________________________________
(инициалы, фамилия, наименование должности, полное фирменное наименование
кредитной организации (полное наименование филиала кредитной организации),
место нахождения кредитной организации (филиала кредитной организации),
иным лицом _______________ (в случае осуществления воспрепятствования
лицами, действующими по поручению кредитной организации, указывается
имеющаяся информация, позволяющая определить субъекта нарушения) при
____________________________ (указать обстоятельства, при которых произошло
правонарушение: доступ в здание, получение документов, отчетности, передача
печати (при наличии), лицензии, согласование сделки и другие
обстоятельства), выразившееся ____________ (указать действие (бездействие),
являющееся нарушением ____________________ (указать наименования
нормативных правовых актов и номера статей (пунктов), которые были
нарушены).
Объяснения должностного лица кредитной организации (филиала кредитной
организации) (иного лица) ________________________________________________.
Иные сведения ________________________________________________________.
С актом ознакомлен ____________________________ ___________________________
подпись должностного лица, (инициалы, фамилия)
кредитной организации
(филиала кредитной
организации) (иного лица)
От подписания акта отказался ______________________ _______________________
(подпись лица, (инициалы, фамилия)
составившего акт)
Настоящий акт составлен в присутствии:
___________________________________________________________________________
(инициалы, фамилии членов временной администрации и (или) иных лиц,
присутствующих при его составлении)
Копию настоящего акта получил (отказался):
"__" __________ 201_ г. ___________________________ ___________________
(подпись должностного (инициалы, фамилия)
лица кредитной организации
(филиала кредитной
организации) (иного
лица), подпись лица,
составившего акт)
Руководитель (представитель)
временной администрации _______________________ ___________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
--------------------------------
<1> Указываются основной государственный регистрационный номер кредитной организации по данным Единого государственного реестра юридических лиц, регистрационный номер кредитной организации, присвоенный кредитной организации Банком России и содержащийся в Книге государственной регистрации кредитных организаций.
