Приложение 5.
Приложение 5
к Положению Банка России
"О стандартах эмиссии ценных
бумаг, порядке государственной
регистрации выпуска (дополнительного
выпуска) эмиссионных ценных бумаг,
государственной регистрации отчетов
об итогах выпуска (дополнительного
выпуска) эмиссионных ценных бумаг
и регистрации проспектов ценных бумаг"
от 11 августа 2014 года N 428-П 
Исх. ______________________
от "__" ___________ 20__ г.
Наименование регистрирующего органа
ЗАЯВЛЕНИЕ
НА ГОСУДАРСТВЕННУЮ РЕГИСТРАЦИЮ ВЫПУСКА И ОТЧЕТА
ОБ ИТОГАХ ВЫПУСКА ЦЕННЫХ БУМАГ
(составляется отдельно в отношении каждого выпуска ценных бумаг)
___________________________________________________________________________
(указывается полное наименование эмитента)
просит осуществить государственную регистрацию выпуска и отчета об итогах
выпуска
__________________________________________________________________________,
(указываются вид, категория (тип), серия и иные идентификационные
признаки ценных бумаг, для облигаций - срок погашения)
в количестве _____________________________ штук, номинальной стоимостью <1>
(указывается количество
ценных бумаг соответствующего
выпуска)
___________________________________________________________________ каждая,
(указывается номинальная стоимость каждой ценной бумаги выпуска)
размещенных путем _________________________________________________________
(указывается соответствующий способ размещения
ценных бумаг)
на основании <2> _________________________________________________________,
(указывается соответствующее решение
о размещении ценных бумаг)
принятого <3> __________________________________ "__" ____________ 20__ г.,
(указывается орган управления
эмитента, принявший решение
о размещении ценных бумаг)
протокол от "__" _____________ 20__ г. N ________.
Место нахождения эмитента и контактные телефоны: __________________________
(указываются место
нахождения эмитента
__________________________________________________________________________.
и контактные телефоны эмитента с указанием междугороднего кода)
Адрес для направления почтовой корреспонденции: __________________________.
Настоящим подтверждается, что тексты документов на электронном носителе
соответствуют документам, представленным для государственной регистрации
выпуска и отчета об итогах выпуска ценных бумаг.
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Наименование должности руководителя эмитента __________ ______________ │
│ подпись И.О. Фамилия │
│"__" _________ 20__ г. М.П. │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
--------------------------------
<1> Указывается в случае, если наличие номинальной стоимости у соответствующих ценных бумаг предусмотрено законодательством Российской Федерации.
<2> В случае размещения акций при учреждении акционерного общества указывается соответствующее решение об учреждении акционерного общества, а при наличии двух или более учредителей - договор о создании акционерного общества и его реквизиты (дата заключения и номер (при наличии). В случае размещения ценных бумаг при реорганизации указывается соответствующее решение о разделении, выделении или преобразовании, а при реорганизации в форме слияния - соответствующий договор о слиянии и его реквизиты.
<3> В случае распределения акций среди учредителей акционерного общества при его учреждении - не указывается. В случае приобретения акций единственным учредителем акционерного общества при его учреждении - указываются наименование (фамилия, имя, отчество) единственного учредителя и дата принятия им решения об учреждении акционерного общества. В случае размещения ценных бумаг при реорганизации указываются наименования всех реорганизованных юридических лиц и их органы управления, принявшие решение о реорганизации, даты принятия таких решений и реквизиты протоколов, которыми указанные решения оформлены.
