Приложение 4 [к: "Положение о стандартах эмиссии ценных бумаг, порядке государственной регистрации выпуска (дополнительного выпуска) эмиссионных ценных бумаг, государственной регистрации отчетов об итогах выпуска (дополнительного выпуска) эмиссионных ценных бумаг и регистрации проспектов ценных бумаг" (утв. Банком России 11.08.2014 N 428-П) (ред. от 28.10.2016) (Зарегистрировано в Минюсте России 09.09.2014 N 34005)] - последняя редакция

Приложение 4
к Положению Банка России
"О стандартах эмиссии ценных
бумаг, порядке государственной
регистрации выпуска (дополнительного
выпуска) эмиссионных ценных бумаг,
государственной регистрации отчетов
об итогах выпуска (дополнительного
выпуска) эмиссионных ценных бумаг
и регистрации проспектов ценных бумаг"
от 11 августа 2014 года N 428-П

Исх. ______________________
от "__" ___________ 20__ г.

                                        Наименование регистрирующего органа

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
     НА ГОСУДАРСТВЕННУЮ РЕГИСТРАЦИЮ ВЫПУСКА (ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ВЫПУСКА)
           ЦЕННЫХ БУМАГ, ПОДЛЕЖАЩИХ РАЗМЕЩЕНИЮ ПРИ РЕОРГАНИЗАЦИИ
                           В ФОРМЕ ПРИСОЕДИНЕНИЯ

            (составляется отдельно в отношении каждого выпуска
                  (дополнительного выпуска) ценных бумаг)

___________________________________________________________________________
                (указывается полное наименование эмитента)
просит  осуществить  государственную  регистрацию  выпуска (дополнительного
выпуска)
___________________________________________________________________________
(указываются вид, категория (тип), серия и иные идентификационные признаки
               ценных бумаг, для облигаций - срок погашения)
в количестве _____________________________ штук, номинальной стоимостью <1>
                (указывается количество
             ценных бумаг соответствующего
                       выпуска)
___________________________________________________________________ каждая,
 (указывается номинальная стоимость каждой ценной бумаги выпуска)
размещаемых путем ________________________________________________________,
                       (указывается соответствующий способ размещения
                                      ценных бумаг)
на основании <2> __________________________________________________________
                       (указывается соответствующее решение (решения)
                                 о размещении ценных бумаг)
принятого <3> __________________________________ "__" _____________ 20__ г.
                (указывается орган управления
                 эмитента, принявший решение
                  о размещении ценных бумаг)
протокол от "__" _____________ 20__ г. N ________.

Место нахождения заявителя и контактные телефоны: _________________________
                                                     (указываются место
                                                     нахождения эмитента
___________________________________________________________________________
     и контактные телефоны эмитента с указанием междугороднего кода)

Адрес для направления почтовой корреспонденции: __________________________.

    Настоящим подтверждается, что тексты документов на электронном носителе
соответствуют  документам,  представленным  для государственной регистрации
выпуска (дополнительного выпуска) ценных бумаг.

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Наименование должности руководителя эмитента   __________ ______________ │
│                                                подпись    И.О. Фамилия  │
│"__" _________ 20__ г.                         М.П.                      │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

--------------------------------

<1> Указывается в случае, если наличие номинальной стоимости у соответствующих ценных бумаг предусмотрено законодательством Российской Федерации.

<2> Указываются решение о реорганизации в форме присоединения, которым в том числе утвержден договор о присоединении, и при необходимости - решение об увеличении уставного капитала акционерного общества, к которому осуществляется присоединение, путем размещения дополнительных акций.

<3> В отношении решения о реорганизации в форме присоединения указываются наименования реорганизуемых в форме присоединения юридических лиц, органы управления таких юридических лиц, принявшие решение о реорганизации в форме присоединения, даты принятия соответствующих решений, реквизиты протоколов, которыми такие решения оформлены.

Приложение 4.