Приложение 21. "Положение о стандартах эмиссии ценных бумаг, порядке государственной регистрации выпуска (дополнительного выпуска) эмиссионных ценных бумаг, государственной регистрации отчетов об итогах выпуска (дополнительного выпуска) эмиссионных ценных бумаг и регистрации проспектов ценных бумаг" (утв. Банком России 11.08.2014 N 428-П) (ред. от 28.10.2016) (Зарегистрировано в Минюсте России 09.09.2014 N 34005)

Исх. ______________________
от "__" ___________ 20__ г.

                                        Наименование регистрирующего органа

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
             НА ГОСУДАРСТВЕННУЮ РЕГИСТРАЦИЮ ОТЧЕТА ОБ ИТОГАХ ВЫПУСКА
                   (ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ВЫПУСКА) ЦЕННЫХ БУМАГ

   (составляется отдельно для каждого выпуска (дополнительного выпуска)
                               ценных бумаг)

___________________________________________________________________________
                (указывается полное наименование эмитента)
просит  осуществить  государственную  регистрацию  отчета об итогах выпуска
(дополнительного выпуска) _________________________________________________
                           (указываются вид, категория (тип), серия, форма
                                      и иные идентификационные
__________________________________________________________________________,
    признаки размещенных ценных бумаг, для облигаций - срок погашения,
   номинальная стоимость, количество подлежавших размещению ценных бумаг
        в соответствии с зарегистрированным решением об их выпуске
       (дополнительном выпуске) и фактическое количество размещенных
                    ценных бумаг, способ их размещения)
зарегистрированного ______________________________________________________.
                         (указывается дата государственной регистрации
                        выпуска (дополнительного выпуска) ценных бумаг
                           и государственный регистрационный номер)
Представляемый  отчет  об  итогах  выпуска (дополнительного выпуска) ценных
бумаг утвержден решением _________________________________________________,
                              (указывается орган управления эмитента,
                                утвердивший отчет об итогах выпуска
                              (дополнительного выпуска) ценных бумаг)
принятым "__" ________ 20__ г., протокол (приказ) от "__" _________ 20__ г.
N ______.

Место нахождения эмитента и контактные телефоны: __________________________
                                                     (указываются место
                                                    нахождения эмитента и
__________________________________________________________________________.
       контактные телефоны эмитента с указанием междугороднего кода)

Адрес для направления почтовой корреспонденции: __________________________.

    Настоящим подтверждается, что тексты документов на электронном носителе
соответствуют  документам,  представленным  для государственной регистрации
отчета об итогах выпуска (дополнительного выпуска) ценных бумаг.

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Наименование должности руководителя эмитента   __________ ______________ │
│                                                подпись    И.О. Фамилия  │
│"__" _________ 20__ г.                         М.П.                      │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘