Приложение 13. Инструкция Банка России от 21.12.2017 N 184-И "О порядке проведения инспекционных проверок не являющихся кредитными организациями операторов платежных систем, операторов услуг платежной инфраструктуры" (Зарегистрировано в Минюсте России 08.05.2018 N 51022)
Приложение 13. Рекомендуемый образец | АКТ ПРОВЕРКИ
Приложение 13
к Инструкции Банка России
от 21 декабря 2017 года N 184-И
"О порядке проведения инспекционных
проверок не являющихся кредитными
организациями операторов платежных
систем, операторов услуг
платежной инфраструктуры" 
Рекомендуемый образец
АКТ ПРОВЕРКИ
ЦЕНТРАЛЬНЫЙ БАНК РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ (БАНК РОССИИ)
Экз. N ________ <1>
Рег. N _________
Дата составления: __ _______ 20__ г.
Место составления:
АКТ ПРОВЕРКИ
___________________________________________________________________________
(наименование поднадзорной организации <2>, основной государственный
регистрационный номер поднадзорной организации, идентификационный номер
налогоплательщика поднадзорной организации)
___________________________________________________________________________
(наименование платежной системы, регистрационный номер оператора
платежной системы)
Дата начала проверки: __ ____________ 20__ г.
Дата завершения проверки: __ ________ 20__ г. <3>
Настоящий акт составлен по результатам проверки _______________________
__________________________________________________________________________,
(наименование поднадзорной организации)
проведенной в соответствии с поручением на проведение проверки
от __ _________ 20__ г. N ___.
АКТ ПРОВЕРКИ
(вводная, аналитическая и заключительная части)
Структура и содержание акта проверки определяются в соответствии с
требованиями Инструкции Банка России от 21 декабря 2017 года N 184-И "О
порядке проведения инспекционных проверок не являющихся кредитными
организациями операторов платежных систем, операторов услуг платежной
инфраструктуры".
Приложения к акту проверки: на ____ листах.
(с указанием перечня прилагаемых документов (информации) (их копий).
Настоящий акт составлен в _____ экземплярах, имеющих равную юридическую
силу.
Руководитель рабочей группы ______________ (инициалы, фамилия)
(подпись)
Члены рабочей группы ______________ (инициалы, фамилия)
(подпись)
М.П. Банка России
(структурного подразделения Банка России)
От получения (приема) второго экземпляра акта проверки отказался <4>
__________________________________________________________________________.
Руководитель рабочей группы _______________ (инициалы, фамилия)
(подпись)
Член рабочей группы _______________ (инициалы, фамилия)
(подпись)
--------------------------------
<1> Номер экземпляра проставляется при заполнении. Пометка о наличии информации конфиденциального характера в акте проверки проставляется перед номером экземпляра.
<2> Указывается полное фирменное (при наличии - сокращенное фирменное) наименование поднадзорной организации в именительном падеже в соответствии с данными Единого государственного реестра юридических лиц.
<3> Дата завершения проверки не указывается в случае составления акта проверки до завершения проверки в соответствии с пунктом 8.1 или пунктом 8.5 настоящей Инструкции.
<4> В случае отказа руководителя поднадзорной организации от получения второго экземпляра акта проверки либо уполномоченного ответственного работника поднадзорной организации или работника поднадзорной организации, ответственного за работу с корреспонденцией, от получения (приема) второго экземпляра акта проверки для передачи его руководителю поднадзорной организации соответствующая отметка об этом проставляется на всех экземплярах акта проверки.