Приложение 9. Инструкция Банка России от 11.11.2015 N 170-И "О порядке лицензирования Банком России клиринговой деятельности и порядке ведения реестра лицензий" (Зарегистрировано в Минюсте России 25.12.2015 N 40286)
Приложение 9. (рекомендуемый образец)
Приложение 9
к Инструкции Банка России
от 11 ноября 2015 года N 170-И
"О порядке лицензирования Банком
России клиринговой деятельности
и порядке ведения реестра лицензий" 
(рекомендуемый образец)
Исх. N ______________
от "__" _____________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче выписки из реестра лицензий
на осуществление клиринговой деятельности
___________________________________________________________________________
(полное фирменное (при наличии) наименование юридического лица
(фамилия, имя, отчество (при наличии последнего) физического лица)
___________________________________________________________________________
(адрес юридического лица, указанный в едином государственном
реестре юридических лиц (место регистрации физического лица)
___________________________________________________________________________
(номера телефонов, факсов)
просит выдать выписку из реестра лицензий в отношении
___________________________________________________________________________
(полное фирменное наименование лицензиата)
___________________________________________________________________________
(адрес юридического лица, указанный в едином государственном реестре
юридических лиц, основной государственный регистрационный номер
и (или) его идентификационный номер налогоплательщика)
_____________________________ __________________ __________________________
(наименование должности (личная подпись) (инициалы, фамилия)
лица, осуществляющего
функции единоличного
исполнительного органа
заявителя)
М.П.
Контактное лицо соискателя лицензии: ___________________________________
(инициалы, фамилия, номер телефона)