Приложение 5. (рекомендуемый образец)
Приложение 5
к Инструкции Банка России
от 11 ноября 2015 года N 170-И
"О порядке лицензирования Банком
России клиринговой деятельности
и порядке ведения реестра лицензий" 
(рекомендуемый образец)
Раздел I. Список участников (акционеров) соискателя лицензии
____________________________________________
(полное фирменное наименование и адрес
соискателя лицензии, указанный в едином
государственном реестре юридических лиц)
|
Полное наименование участника (акционера) - юридического лица либо фамилия, имя, отчество (при наличии последнего) участника (акционера) - физического лица
|
ИНН участника (акционера) (при наличии)
|
Фамилия, имя, отчество (при наличии последнего) руководителя участника (акционера) - юридического лица либо реквизиты документа, удостоверяющего личность (вид, серия, номер, дата выдачи документа, удостоверяющего личность физического лица, наименование органа, выдавшего этот документ) участника (акционера) - физического лица
|
Место нахождения и адрес, указанный в едином государственном реестре юридических лиц, ОГРН (при наличии), телефон участника (акционера) - юридического лица либо место жительства и (или) место пребывания, телефон участника (акционера) - физического лица
|
Размер участия участника (акционера) в уставном капитале
|
|
|
размер доли в уставном капитале (в рублях) (указывается по номинальной стоимости)
|
доля в уставном капитале (в процентах)
|
||||
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
Раздел II. Сведения о юридических лицах, прямо или косвенно распоряжающихся более 20 процентами акций (долей) участника (акционера) соискателя лицензии (информация раскрывается в отношении всех участников (акционеров) юридического лица, прямо или косвенно (через подконтрольных ему лиц) распоряжающихся акциями (долями) соискателя лицензии до тех пор, пока конечными лицами не будут показаны физические лица)
|
N
|
Полное наименование юридического лица
|
Адрес, указанный в едином государственном реестре юридических лиц (для иностранных лиц - место учреждения)
|
ОГРН и дата его присвоения, ИНН (для иностранных организаций - номер, присвоенный в торговом реестре или ином учетном регистре государства, в котором зарегистрировано юридическое лицо, и дата государственной регистрации юридического лица или присвоения номера)
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
Раздел III. Сведения о физических лицах, прямо или косвенно распоряжающихся более 20 процентами акций (долей) участника (акционера) соискателя лицензии
|
N
|
Фамилия, имя, отчество (при наличии последнего), дата и место рождения
|
Реквизиты документа, удостоверяющего личность (вид, серия, номер, дата выдачи документа, удостоверяющего личность физического лица, наименование органа, выдавшего этот документ)
|
Адрес регистрации; адрес постоянного места жительства
|
Полное наименование юридического лица, которое контролирует физическое лицо
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
Раздел IV. Сведения о группе лиц, в которую входит участник (акционер) соискателя лицензии
|
N
|
Полное наименование юридического лица (фамилия, имя, отчество (при наличии последнего) физического лица)
|
Адрес, указанный в едином государственном реестре юридических лиц (для иностранных лиц - место учреждения); для физических лиц - место регистрации и место постоянного проживания)
|
ОГРН и дата его присвоения, ИНН (для иностранных организаций - номер, присвоенный в торговом реестре или ином учетном регистре государства, в котором зарегистрировано юридическое лицо, и дата государственной регистрации юридического лица или присвоения номера); для физических лиц - реквизиты документа, удостоверяющего личность (вид, серия, номер, дата выдачи документа, удостоверяющего личность физического лица, наименование органа, выдавшего этот документ)
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
_________________________________ ________________ ________________________
(наименование должности лица, (личная подпись) (инициалы, фамилия)
осуществляющего функции
единоличного исполнительного
органа соискателя лицензии)
М.П.
