Приложение 10. (рекомендуемый образец)
Приложение 10
к Инструкции Банка России
от 11 ноября 2015 года N 170-И
"О порядке лицензирования Банком
России клиринговой деятельности
и порядке ведения реестра лицензий" 
(рекомендуемый образец)
ВЫПИСКА
из реестра лицензий на осуществление клиринговой деятельности
"__" _________________________
(дата составления выписки)
___________________________________________________________________________
(полное фирменное наименование лицензиата)
|
1.
|
Номер лицензии
|
|
|
2.
|
Дата принятия решения о выдаче лицензии
|
|
|
3.
|
Наименование органа, выдавшего лицензию
|
|
|
4.
|
Срок действия лицензии
|
|
|
5.
|
Состояние лицензии (действует, аннулирована или действие лицензии прекращено по иным основаниям)
|
|
|
6.
|
Номер и дата решения об аннулировании лицензии (заполняется, если лицензия аннулирована)
|
|
|
7.
|
Адрес лицензиата, указанный в едином государственном реестре юридических лиц
|
|
|
8.
|
Основной государственный регистрационный номер (ОГРН)
|
|
|
9.
|
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
|
|
|
10.
|
Номера телефонов, факсов
|
|
|
11.
|
Адрес сайта в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" (при наличии), адреса электронной почты (при наличии)
|
______________________________ ___________________ ________________________
(наименование должности) (личная подпись) (инициалы, фамилия)
М.П.
